随记

《伤寒论》将中医学的基本治则应用于临床，这些治则包括：①治病求本，本于阴阳。对每一病证，均遵照审证求因的原则，辨其病因之阴阳，病性之阴阳，病位之阴阳，然后按照病因、病性、病位的阴阳属性确定其相应的治法。②调和阴阳，以平为期。不论扶正，还是祛邪，无论正治，还是反治，皆以协调阴阳，使阴阳协和为准则。③祛邪扶正，分清主次。三阳病属表，属热，属实，正盛邪实为基本特征，故以祛邪为主；三阴病属里，属寒，属虚，正虚邪恋为基本特征，故以扶正为主。祛邪之时，不忘护正；扶正之时，不忘祛邪。④明确标本，分清缓急。一般情况重在治本，特殊情况急则治标；表证兼里实，先表后里为常法；表证兼里虚，先里后表为原则；实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中。表里同病，表里证之间的病机关系密切，而里证又非大实大虚者，则表里同治。⑤观其脉证，随证治之。“观其脉证，知犯何逆，随证治之”虽是针对坏病提出的治则，实则适用于所有疾病的论治；也是辨证论治精神最集中的体现，是《伤寒论》中的基本治则。⑥注重扶阳气，保胃气，存津液。疾病的发生是正邪斗争的结果，祛邪的目的在于保护人体的正气，如邪气虽去而正气也亡，就失去了治疗的意义，因此《伤寒论》在治病、选方、用药、护理、调摄等各方面，从始至终都体现了扶阳气，保胃气，存津液等固护正气的理念。
《灵枢经·顺气一日分为四时》说：“以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。”于是便把一天之中的寅卯辰（3～9时）名为少阳，巳午未（9～15时）名为太阳，申酉戌（15～21时）名为阳明，亥子丑（21～3时）名为太阴，子丑寅（23～5时）名为少阴，丑寅卯（1～7时）名为厥阴。三阳各主时三个时辰，三阴虽也各主时三个时辰，但三阴之间两两重叠两个时辰（4个小时），而厥阴和少阳，也重叠两个时辰。值得注意的是，这里的三阳三阴的昼夜主时，和《伤寒论》中六经病的欲解时完全吻合。
在六经辨证中，三阴三阳是病证或说是病理的概念，它包括了病位、病性和病势的含义。太阳病，病变部位就原文来看，涉及足太阳膀胱经、膀胱腑、体表营卫乃至和皮毛关系密切的肺，其主要证候为体表阳气被风寒邪气所伤，阳气开始抗邪，属阳证、表证、阳证的初起；如邪气循经入腑，则会有气化不利的蓄水证和血热互结的蓄血证。阳明病，病变部位涉及足阳明胃经和胃肠之腑，邪气已经入里化热，因此阳明病的主要证候是盛阳感热邪，两阳相争而出现的大热、大实之证，为里证，为阳证的极期。少阳病，病变部位涉及足少阳胆经、胆腑和三焦，邪气在经为寒，在腑化热。其证进一步发展，邪气既可以由阳入阴而内传太阴，转成阴证；也可以内传阳明，进而发展为阳证的极期。太阴病，病变部位涉及足太阴脾经和脾脏，主要证候是太阴脾脏的虚寒证，为阴证、里证，是阴证初起，阴证的轻浅阶段。少阴病，病变部位涉及手少阴心、足少阴肾，以及足少阴肾经。由于心为五脏六腑之大主，肾为元阴元阳之根本，病及少阴，涉及人体根本阳气的动摇，故为阴证、里证，为阴证的危重期。厥阴病，病变部位涉及足厥阴肝经、肝脏和心包，如果邪由少阴传来，也就是说在心肾真阳衰微的基础上，寒邪进一步传入厥阴，则属阴证、里证，为阴证的终末期，最终不可避免地出现阴盛阳绝的死证。但如果是外寒直接侵袭厥阴经、脏，则属可以治疗的厥阴寒证。而当阴寒郁遏厥阴相火，相火郁极而爆发时，又会有热证、寒热错杂证、厥热进退证、自愈证等出现。
一般来说，正虚邪盛，则邪气由表传里，由阳入阴；正复邪退，则邪气由里出表，由阴转阳。无论病证由表入里，由阳入阴，还是由里出表，由阴转阳，皆称为传经。所不同的是，前者属邪胜病进，后者属邪衰病退。
后世医家对六经病传经方式提出的主要术语：①循经传：邪气依照太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴的顺序传（但《伤寒论》并无阳明传少阳的实例）。②越经传：邪气不依照上述顺序，而越过一经或多经相传。③表里传：邪气在表里两经之间相传（太阳↔少阴；阳明↔太阴；少阳↔厥阴）。表里传实际是越经传的一种特殊方式。但是应当指出的是，这些名词是后世注解《伤寒论》的医学家们提出来的，现代临床已经很少使用了。
六经病失治或误治后，使临床证候发生了变化，新的证候不属于六经病证，不能用六经正名来命名者，后世医学家习惯称其为变证。凡是反复误治所造成变证，《伤寒论》称其为坏病。变证和坏病，或寒，或热，或虚，或实，或寒热错杂，或虚实兼见，变化多端，故治当“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。这也是“辨证论治”精神最明确的文字表述。
合病：凡两经或三经同时发病，无先后次第之分者，称为“合病”。如太阳阳明合病、太阳少阳合病、阳明少阳合病以及三阳合病等。合病常常是因邪气太盛，动则侵犯数经。
并病：若一经的病证未罢，而另一经病又起，有先后次第之分者，称为“并病”，如太阳少阳并病、二阳并病也就是太阳阳明并病等。合病和并病在《伤寒论》里只用于三阳经病，三阴病没有用过这些词汇。
但无论是合病或并病，病人当前的病证都是两经或两经以上的症状都存在，因此只能从发病的病史上来判断是合病或是并病。由于现代临床以辨证为准，判断是合病或是并病并不具有太大的临床意义，所以这些词汇在现代也不常用了。
直中：病邪不经三阳，直接入侵三阴而发病，叫“直中”。产生直中的原因，主要是由于阳气素虚，抗邪无力，使病邪得以长驱直入阴经而发病。凡属直中者，病情一般较重，尤其是少阴直中，病情就更加沉重。但也有邪气太盛，而直接侵犯内脏者，其实病人的阳气原本不衰，在这种情况下，祛除病因后，预后则比较好。
两感：凡表里两经同时感受外邪而发病者，则称“两感”。如太阳与少阴同时受邪而发病则称太少两感。
六经辨证中包含八纲分证：①六经中包含阴阳分证：三阳病多阳证，三阴病多阴证。②六经病包含表里分证：太阳为六经之表，其他五经病为六经之里。太阳为三阳之表，阳明为三阳之里，后世有人称少阳为三阳之半表半里；太阴为三阴之表，少阴、厥阴为三阴之里。太阳伤寒、太阳中风为太阳之表，太阳蓄水、太阳蓄血为太阳之里。③六经中包含寒热、虚实分证：三阳病多热证、实证，但也有寒证、虚证；三阴病多虚证、寒证，但也有实证、热证。因此可以认为，八纲辨证是后世医家从六经辨证中归纳总结出来的一种纲领性的辨证方法。但八纲辨证只是辨别病证属性的大方向，并不能直接指导选方遣药。而六经辨证则可以具体确定所选用的方药。
比如用乌梅丸治疗蛔厥，又治久利，是因其寒热错杂、虚实兼见的病机相同；用小建中汤治疗“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛”，又治疗“伤寒二三日，心中悸而烦”，是因其气血两虚的病机一致。这就是辨病机，针对病机用方的范例，也是“异病同治”的实例。早年随中医界前辈宋孝志老师临诊，有一哮喘3年的病人，每年5～9月发作。宋老根据其3年前因在大热、大饥、大渴，又十分疲劳的情况下，饱餐冷食、痛饮冰水，从而诱发这一病证。辨为热郁胸膈，郁热扰肺，肺失宣降，用栀子豉汤治疗。药仅两味，焦栀子和淡豆豉各15g。连服2个月余，竟然收功。栀子豉汤在《伤寒论》中治疗热郁胸膈，郁热扰心，轻者见心烦不得眠，重者则反复颠倒，心中懊憹。原文所提供的主症并没有哮喘。宋老用它来治疗哮喘，则是从热郁胸膈的病机入手。
再比如第156条“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”。“心下痞”并不是五苓散适应证中的主症，但对于这个病人来说，心下痞却是他最感到痛苦的症状之一。根据抓主症用方的思路，与泻心汤是完全可以理解的。但是用过泻心汤后并无效果。于是必须详细寻求其他症状表现，并深入探求病机，在治疗上才能另辟蹊径。从病人还有烦渴与小便不利等，才最后判定，出现心下痞的根本病机，是因为下焦蓄水，水邪上逆，阻滞了中焦气机所致。于是改用五苓散，最终达到了药到病除的效果。
太阳的阳气作用于体表，有卫外的功能，所以说太阳主表。而体表的阳气被外来的风寒邪气所伤，当然也就可以称其为太阳病了。营行脉中，卫行脉外，营为卫之守，卫为营之使，营卫相将而不相离，共同完成了温养、濡润体表和保护体表的作用，由于太阳病是外来的风寒邪气损伤体表阳气，自然也就会伤及营气，因此医学家就有了“太阳主表而统营卫”的说法，所以太阳病也就包括了营卫的病证。
    太阳阳气的化生、补充和布达：
    太阳阳气化生于下焦。正如前述，膀胱在肾阳的温煦作用下通过气化作用化生阳气，此阳气通过膀胱经脉和三焦向体表输布。
    太阳阳气补充于中焦。太阳阳气在体表的不断消耗，必须依赖中焦脾胃所摄入的水谷精微之气不断地补充能量。俗语说:“腹中有食身上暖，腹中无食身上寒”，正说明了中焦脾胃对太阳主表功能的影响。
    太阳阳气宣发于上焦。太阳阳气虽然通过足太阳膀胱经脉和三焦向体表输布，但要分布于体表，还要依赖上焦肺气的宣发作用。
正气抗邪于表而不能顾护于里，里气升降失常所致。里气升降是表证常见的兼证，可以见呕逆，也可以见食欲不振，或下利，或不大便等。
浮脉主热见于多处，主热的浮脉，其特点是轻取即得，重按滑数有力，这是和主表的浮脉轻取即得，重按少力是不同的。壮火食气，火热耗气，故见倦怠身重。
发热恶寒者，发于阳也，外邪侵袭人体之后，正气奋起与邪相争，则见发热。
既见发热，则表明正气不衰，邪气亦盛，正邪斗争有力，故多为阳经之证，为阳证。如太阳病见发热恶寒，少阳病见往来寒热或呕而发热，阳明病见热结在里、表里俱热，或蒸蒸发热，或日晡潮热等。无热恶寒者，发于阴也，病邪侵袭人体之后，阳气已虚，阴寒独盛，正气不能与邪气相抗争，故无发热。既无发热则表明正气已衰，抗邪无力，故多为阴经之证，如太阴脾阳虚弱，少阴心肾阳虚，厥阴虚寒致厥等，均不发热而恶寒，甚则厥冷脉微。
我认为应当从生命诞生和衍化的全过程来看待。月球的绕地运动，导致了地球上江河湖海的周期性潮汐现象，而这种潮汐现象存在着七日节律。地球上的生命诞生于海洋，所以这种由月相变化而导致潮汐节律的信息，也必然会“遗传”给地球上所有的生物。于是所有生物的生理活动和病理变化也就被七日节律打上了深深的烙印。
    地球的自转和公转，使人体的生理病理活动出现了昼夜节律、四季节律和年节律；月球的绕地运动，使人体的生理和病理活动出现了月节律和七日节律。这都是“天人相应”理论的实际体现。
当然如太阳病的自然病程尚未结束，在这段时间，人体太阳之气得天阳相助，抗邪有力，正邪斗争必然激烈，于是临床症状也就会在此时加重。所以太阳病的加重时间和欲解时间应当在同一个时段。
阳浮而阴弱：有双重含义，一指脉象，即轻取见浮，故称阳浮；沉取见弱，故称阴弱。实际就是脉浮缓。二指病机，卫阳因抗邪而浮盛于外，故称阳浮；营阴因汗出而受损伤导致不足，故称阴弱。
因汗多就会伤正，正气被伤，邪反不去，病必不除。凡发汗，欲令手足俱周，时出似然，一时间许益佳，不可令如水流离。”
汗出要周遍，使手脚都见到汗；要出小汗，出微汗，汗出然；还要使汗出持续一定的时间，也就是加盖衣被保温发汗要达到一个时辰，就是两个小时左右。
因为人体的正气既要抗邪于表，又要入里消化这些不易消化的食物，可以说是顾此失彼，两难照顾。所以强调在患外感病期间的饮食禁忌，有重要临床意义。
头痛、发热、恶风与麻黄证同，本方重在汗出，汗不出者，便非桂枝证。
脉浮提示正气可以抗邪于表，但已兼弱象，则提示已有轻度里气不足，故以服桂枝汤解肌发汗为宜，而不宜用麻黄汤峻汗。
凡太阳病外证未解，不论有汗无汗，只要是脉见浮弱，有正气不足之象，不耐麻黄汤峻汗者，均应使用桂枝汤调和营卫，扶正祛邪。
但毕竟用过汗、下之法，正气已经受挫，此时解表，选桂枝汤为宜，既可解表邪，又可护正气，而不可用纯辛温燥烈之麻黄汤，以免戕伐正气。
病在表者，理当汗解；病属里实，法当攻下，此为治疗的常法。
病常自汗出，因其无发热、恶寒、头痛等症，知非外感。其病机乃因“卫气不共荣气谐和”，即营卫失调所致。从文中“荣气和者，外不谐”分析，导致营卫失调的原因不在于营气，而在于卫气，亦即在内之营气未病，而在外的卫气失于固护开阖，以致腠理疏松，营阴外泄而自汗出。
桂枝汤不仅可以解肌祛风，而且可以滋阴和阳，调和营卫，用其发汗，可使卫阳复其卫外之职，营阴内守，营卫相和，故汗出自愈。此正如徐大椿《伤寒论类方》所说：“自汗与发汗迥别，自汗乃荣卫相离，发汗使荣卫相合。自汗伤正，发汗驱邪，复发者，因其自汗而更发之，则荣卫和而自汗反止矣。
第16条脉浮紧、发热、汗不出者，为典型的单纯的太阳伤寒表实证，当用辛温纯剂麻黄汤发汗启闭解表。而桂枝汤发汗力小，养正力大，无启闭发汗之力，且方中又有芍药酸敛阴柔，不利于卫闭营郁之证的解除，因此“不可与之也”。若伤寒表实证误用桂枝汤，就有可能使表邪闭郁更加严重，而发生种种变证，所以仲景谆谆告诫：“常须识此，勿令误也。”要经常铭记在心，千万不要发生错误。
    二是湿热内蕴者禁用桂枝汤。
凡温热病证，亦当忌用桂枝汤。
太阳中风自汗用桂枝，伤寒无汗用麻黄。
    风邪在经，太阳经气不利的证治
    主症和病机：项背强几几，太阳病本身有头项强痛，今不但项强，而且连及背部，出现拘紧不柔和，俯仰不能自如。其病机应是风寒客于经脉，经气不畅，气血不利，以致在经脉循行的部位上出现了肌肉筋脉拘急痉挛。
大多数藤本植物都有疏通经脉的作用，因此葛根也具有很好的疏通经脉的效果。
津伤而阳不亡者，其津自能再生，阳亡而津不伤者，其津亦无后继，是以良工治病不思津伤而虞阳之亡。
凡见胸满者则不用芍药，这是张仲景的用药规律。
脉沉迟，沉主病在里，迟主营气不足，阴血虚少，正如第50条所说：“假令尺中迟者，不可发汗，何以知然？以营气不足，血少故也。”
现代在临床上，只要见到身疼痛、脉沉迟，辩证属于营血不足，肌肤失养的证候就可以选用。
①太阳伤寒和太阳中风是太阳表证的两个主要证候类型，二者均以发热、头痛、恶风寒、脉浮为基本特征。但中风证的基本病机为卫阳不固，营阴失守，以汗出、脉浮缓为特点，因其汗出伤营，故又称表虚证；伤寒证的基本病机是卫阳被遏，营阴郁滞，以无汗而喘，脉浮紧为特点，因其表闭无汗，故又称表实证。二者同中有异，须注意鉴别。②麻黄汤证和桂枝新加汤证皆有身疼痛，前者身疼痛因于寒邪闭表，肌肤骨节的筋脉拘挛，气血涩滞，故用麻黄汤发汗散寒。后者身疼痛因于营血不足，肌肤失养不荣则痛，故用桂枝新加汤养营益气，以营养肌肤。
因为古代用麻黄，大多为医生新近采收，其辛温之性较烈，服后容易使人心率加快而发生心烦心悸。先煮麻黄，目的在减轻它的辛温燥烈之性，减少药后的副作用。但当今都用药店的炙麻黄，而且大多放置已久，辛温燥烈之性大减，所以不必先煮。
太阳表寒如不能从汗而解，则只能通过肺窍—鼻部的衄血而解，而其他部位的出血则达不到祛除表邪的效果。
咽喉干燥者，不可发汗。
    咽通于胃，喉通于肺，咽喉为肺胃之门户，又是三阴经脉所循行之处。尤其手太阴肺经和足少阴肾经均贯于喉。在生理情况下，咽喉必依赖肺、肾阴液的滋养和润泽，才能很好地发挥其通气道、过饮食、发声音的正常生理功能。若咽喉干燥，则提示阴液不足，咽喉失润，尤其是肺、肾阴亏。
亡血家气血阴阳两虚，为什么还可能出现误用辛温发汗的情况呢？这可能是因为阴阳气血两虚者，肌肤失养，常会出现身疼痛的表现，因而类似太阳伤寒表实证。但此证如果妄用辛温发汗，因为血汗同源，夺血者无汗，夺汗者无血，发汗必致阴阳气血更虚。阴血不足，筋脉失濡，阳气损伤，肌肤失温，因而就会出现寒战不止的变证。
尺脉候里，微主阳虚。
因为中药发汗祛邪，是通过正气来发挥作用的，如果正气已虚，发汗后不仅达不到汗出表解的目的，还会使正气更加虚损，从而可能导致其他变证的发生。
尺脉以候里，迟滞无力为营血不足，因此本证当属里虚夹有外感。此时虽有表证，亦不可强发其汗。
凡阴、阳、气、血、表、里诸不足，或湿热、毒热、虚热内盛者，皆当禁用或慎用辛温发汗。
而葛根汤本为治疗阳明经表证的主方，而且葛根又有升阳止泻的功效，故二阳合病兼见下利的，以其为主方。对二阳合病不下利但呕者，则在葛根汤中加半夏兼以和胃降逆止呕，这就是葛根加半夏汤了。
葛根又是入阳明经的药物，所以葛根汤又是治疗阳明经表受邪的要方
脉浮缓，身不痛，但重，乍有轻时，这是湿郁肌表的表现，因湿邪重浊，故见身重而不痛。
烦躁为内热所致，内热缘于表闭阳郁，阳气无从宣泄。故不汗出是烦躁之因，烦躁是不汗出之果。
这是因为虚弱的阳气勉强与阴寒相争，争而不胜的时候，常常会出现肢体躁动不宁的表现，这也就是“阴盛则躁”的躁烦。
干呕为水饮犯胃，胃气上逆所致
    中风有汗，治用桂枝汤，禁用麻黄汤;伤寒无汗，治用麻黄汤，禁用桂枝汤。二者界限清楚，不可混淆。但临床病证千差万别，如遇太阳病，病程日久不解，营卫之气已虚，在表尚有小寒闭郁，病情虽然不重但病机相对复杂。在这种情况下，用桂枝汤犹恐不能发越在表闭郁的寒邪，用麻黄汤又恐更加损伤营卫之气，真可以说是左右两难。而张仲景则将麻黄汤和桂枝汤合方，并减少药物用量，用于治疗此证，则十分合宜。这就是病机复杂者，则合方治疗的用方方法。
阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也
寒邪重则身痛，寒邪轻则身痒。
由于肾阳虚衰的病人，当虚弱的阳气勉强和强盛的阴寒邪气相争，争而不胜的时候，常常会出现肢体躁动不宁的躁烦证。
水逆：因下焦蓄水而致渴欲饮水水入即吐的证候。为蓄水重证的一种表现，是因下窍不利，水无出路，水邪上逆，进而导致胃气上逆所致。
    太阳蓄水证的主症和病机：主症之一是口渴、消渴、烦渴、渴欲饮水等，皆是膀胱气化不利，津液不能输布上承所致。主症之二是小便不利、小便少，这是膀胱气化不利，排除废水的功能发生障碍的表现。
因汗后津伤之余，胃气亦弱，所以切忌暴饮，尤忌暴饮冷水，以免导致胃中停饮。
在寒凉药中酌加温热药，在血分药中配以气分药，使全方皆活，其组方妙用值得借鉴。
大黄是陆地上的草本植物的根最善于泻热逐瘀者，桃仁是乔木上所结的果仁最善于行血化瘀者。
热重于瘀者，是桃核承气汤证；瘀重于热者，是抵当汤证；瘀热皆轻者，是抵当丸证。
小便不利而发黄者，病在气分，麻黄连翘赤小豆汤证也。若小便自利而发狂者，病在血分，抵当汤证也。湿热留于皮肤而发黄，卫气不行之故也。燥血结于膀胱而发黄，营气不敷之故也。沉为在里，凡下后热入之证，如结胸、发黄、蓄血，其脉必沉，或紧、或微、或结，在乎受病之轻重，而不可以证分也。水结，血结，俱是膀胱病，故皆少腹硬满，小便不利是水结，小便自利是血结。
发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也
    辨别疾病本质的关键，本条指出在于观察病人的 “欲”与“不欲”。欲与不欲是病人的主观愿望，常常也是疾病本质的反映，辨证时必须重视。但临床还应综合全面情况，四诊合参，才能直捣病机本质。如真寒假热的面赤如妆、咽干不欲饮、小便清长、大便稀溏、舌淡嫩、脉浮大虚数无根；真热假寒的口渴喜冷饮、小便短赤、大便干燥甚至可以有胸腹灼热，以及舌红、脉数等脉证，都有重要的辨证意义。