《创伤后的自我成长》试读：导言

成书经历 创伤来访者具有根深蒂固的自我疏离（self-alienation）和强烈的自我憎恨（self-hatred），治疗师如果对此缺乏理解途径，往往会在努力帮助来访者时感到挫败、困惑和无力。为什么他们好像在和自己开战？或者和治疗师开战？虽然来访者来诊是希望能从创伤相关的症状、事件带来的重负中寻求解脱，但从自我疏离转变到自我同情这一任务可能让人反感、不堪重负。来访者和治疗师都找不到语言去描述来访者身心内外上演的挣扎。当今心理健康领域不认为人格（personality）和身份（identity）可能是碎片化（fragmented）或区隔化（compartmentalized）的，治疗师也未受过足够的训练以理解那些分裂，更别说去理解这些目标与本能相悖的“自我”（self）为争夺控制权而发动的“生死之战”了。 我写这本书旨在分享一种对最复杂、最具挑战性的来访者进行概念化（conceptualize）的方法，这类来访者向我们求助时通常携带着“绝症”诊断，例如人格障碍（personality disorder）、双相II型障碍（bipolar II disorder），甚至精神分裂症（schizophrenia）。在创伤治疗领域，30年以来，我和我的同道们是以“艰难的方式”逐步理解创伤的：来访者向我们讲述他们的内心世界，他们侵入性的、压倒性的症状，以及那种活在只能等待被毁灭、被抛弃的身体里的感觉。由于缺乏为创伤来访者量身定制的治疗方法，我们都是“即兴发挥”的，自创出新的技术和干预，看看什么“管用”，然后保留那些“管用”的东西—要么因为干预有效果，要么因为来访者喜欢那种体验。 在20世纪90年代，我作为教员和督导在巴塞尔·范德考克（Bessel van der Kolk）的创伤中心工作，神经科学研究使我们理解创伤的方式发生了彻底的改变，还有巴塞尔的信念“身体从未忘记”（the body keeps the score；Van der Kolk，2014），这些都深深影响了我。随后，我们逐渐不再把创伤相关障碍仅仅视为事件导致的障碍，而是视为涉及身体、大脑和神经系统的障碍。神经生物学的视角也带来了另一种范式（paradigm）的转变：如果大脑和身体天生具有适应性，那么创伤反应的遗留问题反映的一定也是某种追求适应的尝试，而不是病理学的证明。 从神经生物学视角看来，在临床上被视为卡顿（stuckness）、阻抗（resistance）、无法治愈的诊断，或者性格障碍的行为的种种表现，都只是反映了人的心灵和身体适应危险世界的过程。在这个世界里，唯一的“保护来源”恰恰就是那位带来威胁的照顾者。每个症状都是身体提出的一种新解决方案，来为成长中的儿童或受威胁的成人创造某种安全的表象。现在我相信，来访者求助时提出的创伤相关问题，实际上都是一块块“红色英勇勋章”，比起个体意识层面记得的经历，这些问题更具表现力地讲述着当年发生的故事。 在我作为创伤治疗专家为人所知的过程中，越来越多的来访者找我会诊，问我：“为什么我没有康复？我的治疗师和我关系很好，但我的症状却没有缓解。我选错了治疗方法吗？或者是我有什么问题吗？”一次又一次，我听了太多来访者和治疗师屡战屡败的故事，却找不出“错误”或者被误导的治疗选择。更常见的是，我从督导的角度看到治疗师和来访者都忽视了的情况：来访者是碎片化的。来访者为了适应所需付出的代价是自我和身份的分裂，并且这种分裂严重到使来访者的内心世界变成了战场。我还注意到，当我向来访者讲解“解离性的分裂是对创伤事件的正常适应”时，来访者会感到释然。我首先向他们描述了结构性解离模型（structural dissociation model；Van der Hart，Nijenhuis & Steele，2006），然后使用部分、动物性防御生存反应等结构性解离模型的基础术语来解译他们的挣扎。通常在我讲述的时候，我会观察到来访者脸上露出成功辨识的神色，仿佛我并非在讲新概念，而是终于给了他们一套语言去描述他们早已辨识却无从描述的体验而已。结构性解离模型对他们来说似乎具有安慰性，而不是污名化他们或把他们说得“更疯狂”。该模型的核心要旨，即分裂只是让他们更好地在不安全的世界中适应并生存下来，能帮助来访者体验到碎片化是在证明他们的生存，而不是进一步证明他们的缺陷，即使对那些非常骄傲、自恋的来访者来说也是如此。 当我用这种方式与许多来访者工作时，我能越来越明显地观察到，当他们“采纳”或开始爱自己那些受伤、迷失、孤独的部分时，某种意义深远的事情便发生了。他们的自我贬低（self-disparagement）、自我憎恨和切断联系（disconnection），都开始自发地为自我同情让道。由于对自己“好一点”“照顾一下”或“抱有同情”的观念会引发厌恶和回避，我会帮助来访者“看到”他的儿童部分，并给予善良与关怀。随着他们与这些年幼的自我部分建立内部依恋关系，我便能观察到他们逐渐得到治愈。 “治愈”的标准当然是主观的：对于一些来访者来说，治愈意味着功能恢复的能力，简单来说就是重新掌控他们的生活。但正如我在那些与年幼自我建立有爱的依恋纽带的来访者身上看到的，治愈可能发生在更加深刻的层次。他们与孩童时的自己“建立纽带”，羞耻感和自我憎恨便消融无踪，这让我确信，每个人左脑的“成人”一侧可以与右脑的“儿童”一侧联系起来，体验那个天真年幼的自己，然后自发地激起温暖和保护欲。与失落的儿童一侧建立纽带将改变来访者的内部状态，创造温暖、有爱、让人最终感到安全的环境。最可贵的是，这项工作不仅真的能带来改变，还简便易行，来访者只需习得与内心各部分建立内部依恋关系的基本技巧即可。 本书可供各流派的治疗师和更广范围的来访者使用。在写作过程中，我希望能解决那些长期受创伤的患者面临的挑战，就像那些来找我寻求会诊的来访者一样。这些来访者不论年老还是年轻，均在艰苦奋战以求从创伤遗留问题中恢复，也困惑于为何病症并未好转，哪怕他们已经拥有良好的治疗、有效的安置、支持性的关系，乃至充实的当下生活。我还想描述一种有效的、充满尊重的与一些创伤来访者进行治疗工作的方式，这类来访者丧失了希望和社会功能，或者必须依赖医院、家庭和所爱之人的照顾，因为他们正在与自毁（self-destructive）冲动驱使的自杀、自残、成瘾或进食障碍缠斗着。尽管几十年来的研究已经证明，早期的虐待和之后的边缘型人格障碍（borderline personality disorder）诊断有关，但被诊断为边缘型人格障碍的来访者却很少被当成创伤患者治疗，其“边缘型”的症状也未被视为他们早年生活于不安全环境的必然、可悲的结果。感谢开明的马萨诸塞 州和康涅狄格州精神卫生部为我提供了在高风险患者身上试验本书治疗模型的宝贵机会。经过试验我发现，使用这个围绕创伤相关的分裂与区隔化组织起来的治疗模型后，这些患者开始稳定下来，能在保护机构的围墙外生活，也能理解那些对身体的攻击是自我的某个部分在尝试回避来自其他部分的痛苦的内隐记忆（implicit memory），获得短期解脱。本书也是为一些创伤来访者而作的，他们“迈过了坎”，从事着受尊敬的工作，组建了温馨的家庭，生活富裕、充实，但仍难以享受自己奋斗得来的优质生活。本书也旨在为一些人提供希望，他们的日常基本稳定，但内部感知到的生活质量仍与充满创伤的过往一样黑暗而痛苦，尽管他们外部的生活中不乏安全感、支持和有意义的事业。 本书描述的治疗范式并不局限于任一特定诊断。该范式应被用于所有创伤幸存者，不管来访者被诊断有创伤后应激障碍，还是与创伤相关的一般性诊断，诸如注意缺陷多动障碍（attention deficit and hyperactivity disorder，ADHD）、双相障碍、边缘型人格障碍或解离性障碍，又或者从未接受过心理健康专业人士的诊治。我的读者，如果你曾被其他人辜负、攻击、威胁、抛弃、恐吓或虐待，且仍承担着这些经历带给你的不管是情感上还是身体上的重负，或者你的工作就是帮助这样的人—我相信这本书会回应你的需求。 碎片化与内在斗争 十年前，许多创伤来访者将我视为专家，向我寻求会诊，想要理解为何他们不能从治疗中受益。在此过程中，我观察到一种非常典型的模式：这些来访者都有某种相同的特点。从表层意义上讲，每位来访者都是一个整合的、完整的人，但都表现出明显的内在碎片化。他们体验到强烈的冲突感，一边是与创伤相关的感知和冲动（例如“最糟糕的事情就要发生了”“如果我不第一个逃出去，就会被丢下”），一边是对此时此地的危险评估：“我知道我在这里是安全的。如果这栋房子不安全，我又怎会让孩子们住在这里呢？”他们承受着相互矛盾的症状：一方面，他们想要善待他人、同情他人、享受精神生活；但另一方面，他们又体会到强烈的愤怒甚至暴力冲动。一旦我们能描述他们的冲突，这些模式就会变得更易观察，也更具意义。冲突的两方面揭示了两种走出绝境的生存方式，也是创伤经历经常催生的两极体验之间的妥协产物。而使用一个探索性模型来将种种反应描述为面对威胁或抛弃时合理、必要的反应，并以来访者能理解的方式将它们重构为自我不同部分的生存反应，来访者就会有更快、更稳定的进步。 最能解释来访者描述的现象的理论模型是夏安诺（Onno van der Hart）、埃勒特·尼延胡伊斯（Ellert Nijenhuis）与史嘉思（Kathy Steele）提出的结构性解离模型（2004）。它基于神经科学，作为一种创伤模型在欧洲广为接受，也很适合我—我坚定信奉也大力弘扬用神经生物学的方法处理创伤和进行创伤治疗。这个理论（Van der Hart，Nijenhuis & Steele，2006）描述了在恐惧情境下，大脑天生的生理结构和分开的、专门化的两个大脑半球如何使左脑—右脑的联结断裂。这些作者强调，左脑倾向于在压力下保持积极乐观、任务取向、逻辑理性，并进一步假设，联结断裂后，人格中左脑代表的这些方面将继续关注日常生活所需的任务；但右半球发育出了一个仍停留在生存模式下的、内隐的右脑自我，预期危险将临、准备逃跑、因恐惧而僵住、祈求救援，或因无能为力只能屈服而感到羞耻。在各位来访者身上，我看到有些部分会更容易得到认同或被“承认”，而有些部分更容易被忽略或否认，被称为“非我”。在来访者心中，这些部分之间也有冲突：僵住和战斗哪个更安全？还是说要大喊求助？或者不如压根别被看见、被听到？我还注意到，这些碎片化的自我之间的内在关系模式，反映了它们曾适应的创伤性环境。左脑主导—聚焦当下的自我会回避右脑主导—聚焦生存的部分，或将后者视作需要修正的不良品质，而各个部分中的右脑内隐自我也同样会被那些将它们视为“弱小”或不存在的另一半球所疏远。正常发挥功能的自我继续前行，拼命表现得“正常”—其代价是，要么与各部分之间侵入性的沟通疏远，要么被其侵入。 自我疏离的代价：“虚假自我” 虐待、忽视及其他创伤体验的幸存者常常报告说，自己因区隔化而功能得到改善，但随后就会因欺骗感或“伪装感”而受伤。从进化的视角来看，人格的每一方面都同样“真实”和必要，但来访者未能认识到这一点，因此他们很容易进行错误诠释，把“非我”的儿童部分所拥有的强烈可感的记忆，视为比“正常生活的自我”、固执地“一步一步走下去”，甚至在面对淹没性的痛苦时仍“继续坚持”等感受更“真实”的体验。如果没有一个能解释这些矛盾的框架，来访者便无从得知，他们强烈的感受、扭曲的感知正是碎片化的证据，而不是内在缺陷的证明，也不是掩藏在发挥功能的能力下的欺骗行为。 随着时间流逝，大多数人要维持自我疏离只能通过付出如下代价：日渐增长的自我憎恨、与情绪断开联系、成瘾或自毁行为，以及在脆弱与控制、爱与恨、亲近与疏离、羞耻与骄傲之间进行内在斗争。许多创伤来访者尽管渴望爱、安全和接纳，却发现自己在两极之间摇摆：焦虑地依附他人，又将他人推远；厌恶自己，又对他人的瑕疵很不耐烦；渴望被看见，又渴望隐身。数年之后，在接受治疗时，他们会表现出焦虑、慢性抑郁、低自尊、生活中的卡顿，或是被诊断为创伤后应激障碍、双相障碍、边缘型人格障碍甚至解离障碍。他们的症状不只被创伤事件驱动，还被反映童年早期创伤依恋模式的内部依恋障碍驱动，而治疗师和来访者若不能意识到这一点，咨访双方就缺少一个框架来理解治疗中的混乱和卡顿，而这些混乱和卡顿可能让双方最大的努力也归于无效。 创伤治疗的难点：创伤性依恋 我已在创伤治疗领域全职执业25年有余，在这一领域，一代又一代的“最佳治疗”模型都会被来访者的脆弱挑战，看似无害的刺激因素便足以激活他们的脆弱，让他们被卷入“创伤的漩涡”，并淹没在痛苦的情绪和生理反应中。对一些来访者来说，当下也没比过去好到哪儿去。我1991年在朱迪思·赫尔曼（Judith Herman）的诊所进行博士后研究工作，1995年又来到巴塞尔·范德考克的创伤中心做督导和教员，从那时起，我和我的同事便在巴塞尔·范德考克的领导下，踏上寻找新方法、新干预的征途，以期帮助来访者从创伤过往的潜在影响中解脱出来—尽管我们一直在取得新进展，但总觉得还有所欠缺。每种新的理解或复杂的治疗方式都能帮到一些我们曾经难以帮助的来访者，但并非适合所有人的解决方案—或者说，它们能缓解某些症状，但对其他症状无效。并且，对于部分创伤来访者而言，即使从长期来看，治疗的过程也似乎总是费力地进两步就退一步——这一周好不容易把巨石推上陡峭山坡，下一周就发现一切复归起点。更具挑战性的是，一些来访者发现，他们与创伤相关的愿望和对关系的恐惧同样强烈，以至于治疗情境和治疗师也会激起他们痛苦的渴求、不信任、高度警觉、愤怒、恐惧和羞耻，而不是为他们带来安全和抚慰。我写这本书，就是希望书中描述的治疗方法能为这些来访者和他们的治疗师创设新的途径，引领他们渡过这些难关并将其解决。 卡顿：创伤相关的内部冲突 通常，到了这一步，来访者会报告说自己感到更糟糕了而不是趋于好转，治疗师也会开始质疑自己的能力。双方都会想：“是我做错什么了吗？”但咨访双方都没有意识到，治疗中的卡顿反映了创伤相关的内部冲突，这项冲突发生在心理治疗阶段的碎片化的自我之间。如果治疗师质疑自身能力，或是把来访者的行为概括为“移情”或“阻抗”，那就将错失良机，无法见证来访者破碎的内部世界中正发生着的重演。无法理解人格碎片化可能导致同时产生强烈对立的目标，例如“我想死”和“我一定要活下去”，或者“我想和人建立联结，但我不想让任何人知道我在乎”，又或者“我厌恶、鄙夷自己，我仰赖地位比我高的他人，但当发现他们并不比其他权威人士更厉害时，我又厌恶、鄙夷他们”。 本书是为一些治疗师写的，他们致力于寻找帮助来访者的更好方式，因为目前的方法对来访者而言还不太适合或不太完整；同时本书也是面向作为来访者寻求治疗的创伤幸存者的。从20世纪90年代初开始，我就在探索更温和、二次创伤更少的方式来治疗创伤经历造成的影响。我一直不能理解，为何旨在治疗曾严重受创之人的疗法，却不得不造成同样强度的痛苦。我也一直相信，我的来访者痛失童年或青春已经够糟糕了，任由创伤的遗留问题剥夺他们的成年生活更是不可接受的。让人同样不能接受的是，处理创伤的过程竟要与早期经历的创伤本身一样地令人恐惧和崩溃，后续的所有关系（甚至包括咨访关系）都和儿时的关系一样具有威胁性。在我们还小的时候，照顾者几乎完全掌控我们的内部世界，拥有唤醒我们痛苦情绪和愉悦情绪的权力，并为我们人际关系应如何运作提出了期待。当我们熬到成年、获取了成人应有的自主权时，我们终于有能力从痛苦体验中脱离，然后选择要在多大程度上信任他人，并就界限（boundary）和亲密程度（intimacy）与他人协商—但创伤幸存者的感受不是这样的。他们的身体仍然记得“无法控制”愉悦或痛苦的体验。我开发这一治疗方法，就是想要描述一种治愈性的理解创伤的方式；就是想要面向生存，而非被害；就是想要为身体营造温暖、愉悦的感受，而非令人惊恐的感受。 本书旨在为有创伤、依恋障碍与解离症状的来访者及他们的治疗师做出回应，因为这些障碍表现为复杂而矛盾的症状、自我疏离、内心冲突、饱受扰动的治疗关系或僵局。治疗过程中，自我疏离的影响会反复阻挠治疗师：羞耻感，具有惩罚色彩的自我憎恨，分离性焦虑（separation anxiety）和被抛弃的恐惧，自毁行为，缺乏自我安抚和自我照顾的能力，对希望、幸福和同情的恐惧。心理治疗师培训项目几乎不会讲授有关创伤性依恋的信息及未被诊断的、与创伤相关的碎片化（或称分裂）如何使直接解决创伤的操作复杂化的信息，也不会讲授将解离性障碍作为创伤相关障碍之一来治疗的相关信息：因为一系列与创伤相关的碎片化，其中每一个最终都取决于个体与自我的关系—或者说，个体的“自我们”。自我疏离会一直妨碍我们解决过去，它会在个体内心筑起一道“柏林墙”，阻挠个体接受“那件事”的确发生了，也使个体无法欢迎那个承受并熬过了创伤的儿童部分回家。 本书结构 就像所有著作一样，本书也反映了作者的经历和理论范式。作为先后在巴塞尔·范德考克的创伤中心（1996年起）和帕特·奥格登（Pat Ogden）的感觉运动心理治疗所（2003年起）工作的临床执业人员，我信奉的理解创伤的理论模型扎根于神经科学和依恋研究。对我而言重要的是，作为治疗师，我们应当理解为什么要选择某一种特定的治疗或干预而不是其他的。即便我选择的干预不能马上“成功”，我仍能反求于理论，帮助自己理解原因—这样一来，我就能吃一堑长一智。在下面的章节中，我将综合阐述对创伤、解离、神经生物学和依恋的理论理解，并采用实践性强、“易于上手”及治疗师和来访者都能理解的方式来论述这些议题的治疗方法。为了帮助来访者达到比“谈论”更深的水平，我从一系列治疗方法中借鉴了许多干预，并将其整合进我的工作方式中，其中包括：感觉运动心理疗法（Ogden et al.，2006），内在家庭系统（Schwartz，2001），基于正念的方法（Pollack，Pedulla & Siegel，2014）及临床催眠。 我在开始探索用结构性解离模型进行临床工作时也是感觉运动心理治疗（Ogden & Fisher，2015；Ogden et al.，2016）的实践者和教师，自然地，我需要将我对身体和神经系统的理解与我在分离性身份识别障碍（dissociative identity disorder，DID）来访者身上观察到的“部分”整合起来。由于结构性解离模型中的每个部分都是由动物性防御反应（例如战斗、逃跑等）驱动的，所以很容易将它与身体建立联系。身体准备逃跑的状态显然和准备攻击或装死的状态不同。但是，感觉运动心理疗法使用的是用身体的语言，而我需要使用“部分”的语言。我早年与DID来访者工作时着重借鉴了理查德·施瓦茨（Richard Schwartz，1995）的内在家庭系统的方法，以教导治疗师熟练地使用部分的语言。治疗师不仅需要用这种语言与来访者交谈，还需要对自身的部分保持正念（mindful）。由于内在家庭系统（IFS）和感觉运动心理疗法都是基于正念的治疗模型，他们也和我的“正念部分”（mindfulness of parts）的方法完美契合：在最初阶段，我会教导来访者只是正念地扫描身体以及感受状态，以觉察碎片化的诸多自我之间的沟通。 最初，我被IFS吸引，想要从中获得与治疗DID来访者有关的帮助，就是看中了它提出的“自我”和“自我”领导能力（“self”-leadership）的概念（Schwartz，2001）。“自我”指所有人类都具有的、不论经历多少虐待和创伤都不被损坏的天生品质，包括好奇（curiosity）、清晰（clarity；元意识或客观判断的能力）、创造力（creativity）、冷静（calm）、勇气（courage）、自信（confidence）和联结（connectedness）。IFS框架下的治愈就是通过将这些品质作为解药，治愈被放逐的儿童部分遭受的痛苦经历。我发现，帮助我的DID来访者的成人自我提升这些“C”品质，以及帮助他们的儿童部分学会向这些“由自我领导”的明智成年自我寻求帮助，对于他们来说具有极大的稳定作用，因为这样的成年自我能抚慰他们的恐惧和孤独。当我逐渐认识到碎片化不止出现在解离性障碍的患者身上时，结构性解离模型和IFS为我提供了一些温暖的支持。结构性解离理论是一种创伤理论，同等地适用于PTSD、复杂PTSD和边缘型人格障碍患者。IFS则是一种部分理论，同等地适用于所有人类个体，而不只是患有解离性障碍的创伤个体。在这些理论的支持下，我开始对前来寻求会诊且乐意尝试不同疗法的复杂PTSD来访者使用感觉运动心理疗法和IFS干预技术的“融合产物”。每当我遇到来访者陷入卡顿、危机、困顿或遇到“极端矛盾”（terminal ambivalence）时，我也会越来越频繁地使用它。正如对边缘型来访者那样，正念的方法及将每种症状归于自我的各个部分（从IFS中借鉴），能够创造出一个“喘息空间”（breathing space），让来访者对各个部分产生好奇、减少恐惧，甚至产生同情。 第一章“创伤与结构性解离”描述了作为对非正常体验的适应性反应的解离性分裂和碎片化，为本书奠定了基础。为了与压倒性体验拉开距离并保持一种“自我良好”的感觉，个体必须否认羞耻、恐惧的自我状态，或是通过体验“非我”的状态来否认创伤（Bromberg，2011）。20世纪七八十年代的“裂脑研究”（split-brain research；Gazzaniga，1985）和20世纪末、21世纪初的神经科学大脑扫描研究（该研究展示了创伤事件是如何被编码为内隐的情绪和生理状态的）等一系列研究都支持这种在同一大脑、同一身体中编码两套平行体验的能力，而不是按时间顺序叙述的形式进行编码。2000年，结构性解离模型首次对解离性分裂和区隔化提出了神经科学的见解（Van der Hart et al.，2000）。这个理论与解离性碎片化的早期模型不同，不强调记忆的区隔化；相反，这一理论的核心主张是，结构性解离是一种回应创伤性环境特定要求的、以生存为取向的适应性反应，它会导致一种左脑—右脑的分裂，让个体否认“非我”的、与创伤相关的部分，并获得无须意识到创伤经历就能正常行使功能的能力。这种分裂机制也支持各个部分在面临危机时追求生存的动物性防御反应驱使下的发展。第一章提供了一个理论基础，帮助读者了解与神经生物学相结合的创伤治疗工作及为何在治疗中需要采取部分的方法。通过采取部分的方法，治疗师就能更有效地与有复杂障碍和人格障碍的来访者进行工作。在这个模型中，这些来访者并不是在“装模作样”“摆布他人”“顽固阻抗”或是“缺乏动力”。日常生活的刺激因素激活了他们与创伤相关的部分，这些部分受到内隐创伤反应的驱使，体验到被威胁的感觉后便自动卷入了本能反应：战斗，逃跑，呼救，僵住或“装死”（Porges，2011）。 在第二章“创伤性记忆与解离部分”中，我们将探索关于创伤性记忆的神经科学研究及其意义，这也是从来访者的表现中理解、识别其碎片化部分的标志的基础。本章提供了一种对个体在危机中的紧急压力反应的简化理解，也讨论了创伤的遗留是如何被编码在身体里的。根植于身体中的创伤反应如何驱使动物性防御冲动从而引发不安全的行为，为什么左脑相关的“正常生活”的自我可能只会无助地旁观而无力阻止这些冲动—弄清楚这些是很重要的。无意识的高警惕性、高反应性、多疑及冲动行为，在这一系列现象背后的是身体的自主神经系统（autonomic nervous system），它支配着行为的发生与否、情绪的强烈与麻木。在创伤事件后，神经系统便适应了这个颇具威胁的世界，并为即将来临的危险调整到了“准备完毕”状态，因此它会偏向于激活交感神经系统的过度唤醒，或是激活副交感神经系统的低唤醒，又或是二者兼有，这取决于这些反应被激活的情境（Ogden et al.，2006）。本章要求治疗师进行范式转换，从关注创伤事件本身转变为优先关注内隐记忆在创伤治疗中的作用。为了识别、理解来访者创伤相关的部分，并帮助他们就其进行治疗，治疗师必须帮助来访者理解他们对触发事件的反应，这样，他们才能准确识别被触发的、自己内隐记忆中的感觉、信念和生存反应。最后，本章回答了如下问题：“处理记忆”意味着什么？若这些记忆都是内隐的感觉、身体感受、激活水平改变，以及年幼部分失调的冲动行为，那么被处理的是什么？对于记忆，现代观点强调其不稳定的性质，即大脑的组织方式似乎会更新、重写过往经历，将它们与之前或后续的事件整合。现在，专家不再聚焦于对事件记忆脱敏，而是建议应优先以形成新体验的方式，转化、修复创伤相关的状态。我们不再建议来访者埋首于发展创伤的叙事（narrative），而是应重写他们“自我挫败”的故事，开创治愈性的故事，从而为发生的事情赋予意义（Meichenbaum，2012）。 第三章“多重意识：咨访关系的调谐”，开篇讨论了从神经科学角度看待创伤来访者的观点与方法的根本转变。在治疗之初，治疗师首先需要了解创伤和解离的本质，方可对来访者艰难应对的症状进行解释，并提供安慰他的信息：这些都是对创伤正常、合理的反应。此外，心理教育通过将关于治疗的知识库“公开化”让来访者在自己的治疗中成为受过教育的消费者，从而有助于平衡固有的权力差异（Herman，1992）。 大多数治疗师接受培训时学的都是“单一意识”（uni-consciousness）的人格模型，对用“多重意识”（multi-consciousness）范式进行工作并不熟悉。心理动力学派的治疗师在创伤治疗中起到的指导和教育作用达不到要求；而认知行为流派的治疗师可能没有接受过调谐（attunement）和共鸣（resonance）的技能培训。在部分方法的背景下面对创伤时，这两个方面都至关重要。如果来访者没有接受不同工作模式的指导，来访者对创伤及创伤相关部分的本能回避就将持续激活他人作为非保护性旁观者的行为模式。 必须直接教授来访者正念技巧及描述部分的语言，好让来访者能够辨别它们。治疗的开始阶段需要治疗师调谐地建构合作，且要基于来访者需要什么而不只是想要什么。在痛苦的、创伤性的事件之后，要构建一个新故事来描述来访者是什么样的人，需要学会观察与发现的新习惯：来访者一直在写的关于他们自己的“专栏”故事其实是有偏见的、于他们不利的。他们需要得到帮助以获得技能对积极和消极的感觉和感受进行正念观察，且不加以诠释或评判。接着，他们还要学着使用部分或者“自我”的语言来描述自己时刻发生着的、常常令人困惑的、相互矛盾的行为和反应，而不是去“认同它们”，或是把它们解释为关于此时此刻的数据。认同的过程总会激化情绪、激发羞耻。学着描述一段体验而不去“认同它”，会让来访者注意到它的“构成要素”（Ogden & Fisher，2015）：“当我谈论父亲时，我注意到我胸口发紧、心跳很快”或“我注意到我的某一部分感到焦虑”。学着不带感情地注意，为这一方法接下来的步骤奠定了基础：不管被观察到怎样的感受或反应，来访者都将更有能力去保持好奇乃至同情的态度，并且有能力与情绪“为友”。在佛教中，接纳、欢迎、回避“依恋或厌恶”（认同感受，或是抗拒、评判它）对于让人寻得平静、镇定、平和、泰然的状态来说都是必要的。用心理治疗的话来讲，这个练习能帮助来访者学会容忍并接纳哪怕最痛苦、最羞耻或最恐怖的情绪和感觉。 治疗并不是始于探索那个充满痛苦、羞耻的体验和崩溃情绪的“旧世界”。相反，我们鼓励治疗师聚焦于增强来访者对感觉状态、部分、想法和身体反应的好奇与兴趣。本治疗方法的目标不是记得，而是修复创伤事件导致的伤害，不论来访者是外显地将这些伤害作为叙事而记得，还是内隐地作为感受和反应而记得。 在第四章“正常生活的自我与部分的协作”中，治疗师和来访者将学到以部分的取向开展工作所需的基本技巧。治疗早期的这个阶段旨在帮助来访者学会以部分的取向开展工作所需的基本技巧。首先也最重要的是，向来访者介绍结构性解离模型，并询问哪些内容能与他们的体验和困扰产生共鸣。他们能从这个模型中看到自己的哪些部分？结构性解离模型也提供了一个对来访者友好的开端，引领他们辨别部分给出的信号。每种动物性防御生存反应都与特定行为相关，而这些行为又往往与创伤联系在一起。这些内容以图表的形式传授给来访者，帮助他们集中注意力，并以更高的兴趣和好奇心吸纳这些新信息。另一种增进对部分活动的觉察途径是，让来访者“假设”所有带来困扰的想法、感受和身体反应都是创伤相关的部分发来的信息（这个假设符合神经科学中裂脑研究的发现，即大脑半球各自进行特定活动、具备特定能力）。这种教学模式能促进来访者对部分活动的快速辨别，让他们更易接触内心体验，能够辨别“它们的感受”，而不是将所有情绪都认同为“我的”。此外，来访者还被教导对内在的冲突、矛盾或困惑保持觉察，将它们视为不同部分之间争斗的表现，这些争斗可能是由部分自身激起的，也可能是与创伤相关的刺激因素引发的。 第五章“自我理解与共情”重点阐述用于增进自我理解和自我同情的干预手段，这两者对于治愈是必不可少的。大多数创伤来访者在被要求对自己心怀同情或更好地照顾自己时，都会产生强烈的消极反应。但如果这种情绪（例如恐惧或羞耻）能与某个来访者儿童时期的切身感受有联系，他通常就会对“那个孩子”感到同情乃至为他愤慨。在基于正念的治疗中，我们无须区分“对自己”的同情和“对那个孩子”的同情，不论这份同情预期的接受方是谁，我们体会到的情绪与躯体感觉都是一样的。而正是这种同情的感觉有助于缓解创伤与依恋的伤痕，并最终治愈它们。此外，我们也无须详尽地获取来访者创伤体验的描述性记忆，来访者仅需对儿童部分所经历过的一切有切身感受即可。治疗师的心里只要对来访者的创伤史有“大体感觉”或是有个大概了解，就能在不给来访者的神经系统和情感承受能力带来过分压力的情况下，让咨访双方承认年幼的自我经历的一切。在不激活创伤反应的情况下承认这些部分的创伤体验，感觉就像是一种验证。在治疗工作的这个阶段，重点是培育对一个又一个部分的同情。同情会被强烈的情绪或让人不安的躯体反应挑战。我们的目标是帮助来访者“刚好足够”唤醒同情并感受各部分的痛苦。重要的是，治疗师应当铭记，在创伤治疗中，感受过多和感受过少都会影响共情和同情。在这个阶段还要教会来访者意识到“混同”（blend；Schwartz，2001），或者说是认同（identify）自己的部分，但这会让来访者易受某些部分的伤害，如被它们所淹没或将它们的冲动表现出来。因此还要教导他们练习“剥离”（unblend）和去认同（dis-identify）。 在第六章“创伤性依恋及其治疗”中将谈到创伤性依恋史带来的内心冲突与挣扎。如果说创伤性依恋的特征是一种角色的颠倒，即本应象征安全的对象（父母的角色）变成了象征恐惧和生命威胁的对象，那么随后包括治疗关系在内的任何亲密关系，都会激活危险信号。关系中不断增长的亲密感传递的可能是威胁，也可能是安抚、联结的承诺，会唤醒从未发生过的渴求某个依恋对象的情感记忆，以及确实发生过的抛弃与背叛的内隐记忆。由于依恋和恐惧在来访者的经历中交织在一起，专注于叙事记忆或移情的治疗方式很可能会引起一种内部斗争，这种斗争发生在寻求依恋的年幼部分对亲近的渴望、对被抛弃的恐惧，与它们做出的战斗、逃跑和完全顺从的防御性反应之间。解离性障碍患者有着更加缺乏联系、更加自主的部分，所以他们身上的这种内部斗争在人际关系或治疗中更容易被激活，更难解码或解构，也更难从行为上管理。 治疗师预测这种现象以及帮助来访者接受并处理这种现象的不同方式既可能带来更深层次的治愈，也可能在治疗中再度撕开依恋的伤口。如果太依赖或太不重视所谓的来访者和治疗师之间的人际关系问题，它们往往就会愈演愈烈。如果把它们理解为仍在来访者内部运作的、昭示内部依恋障碍的“个体内”指标，那么治疗师就可以成为斗争双方的盟友，促进“挣来的安全依恋”（earned secure attachment；Siegel，1999）。在“挣来的安全依恋”中，童年或成年时那些不安全或混乱的依恋得到了解决，使得个体可以回顾他们早期的依恋关系而不陷入失调的境地，也不会把他们的依恋对象理想化或妖魔化，并体会到接纳感。在这个模型中，“挣来的安全依恋”是来访者与自己受伤的年幼自我建立纽带的能力不断增强的结果，这些受伤的年幼自我都是无辜的儿童，它们本应得到来自富有同情心的成年人充满爱的关怀，却从未得到过。治疗的重点不应在于来访者对治疗师的依恋，而应始终在于强调培育对各个部分的同情和调谐。 在第七章“自我毁灭行为及其治疗”中，不安全和高风险的行为被重新定义为与部分相关的动物性防御生存反应的表现。我从神经生物学的视角重新解释了成瘾、饮食紊乱、自杀和自残行为。它们的神经生物学前提是假设人类的身体和其他哺乳动物的身体一样具有自我修正（selfrighting）、自我恢复（self-healing）的倾向，而如果假设成立，那么自我毁灭的行为也一定有自我修正的意图。从这种角度来看，一度被贴上“自我毁灭”标签的不安全行为，就可以被更好地理解为一种绝望的生存尝试，一种容忍羞耻、愤怒和恐惧的方式，一种抑制闪回和噩梦的方法，或是一种使用内源性或外源性物质来调节受创伤的神经系统的方法。作为一个非正式的、以临床为导向的试点项目的一部分，在康涅狄格州精神卫生局系统为创伤患者提供新形式治疗的项目中，临床医生一直在收集非正式数据，研究不安全行为发作前后有何伴随事件。他们观察到，自我伤害或自杀的企图最常发作于与关系相关的失望、亲密关系的分别或结束、对羞耻和自我厌恶的反复思虑，以及侵入性记忆或闪回之后。这一发现表明，这些事件唤醒了威胁的体验，并引起了让人难以忍受的与创伤有关的情绪反应，直到某些冲动行为降低了它们的强度或产生了情绪上的身体麻木。在这些事件发生后，患者大多都报告称有疲惫、能量耗散和需要休息的强烈感觉—这与战斗或逃跑反应后副交感神经反应的迹象相同。在过去，这种典型的创伤后不安全行为在临床上被解释为寻求注意、控制或回避。采用这种从神经生物学角度出发的方法，即帮助病人将冲动或不安全的行为重新定义为由动物性防御性战斗驱动的来自某个部分的沟通，不安全行为的频率就降低了。通过将冲动外化并分配给某个防御性的部分，患者便能使前额皮质保持在敏锐观察的状态，这有助于将冲动当作“不是我的，而是战斗部分的”东西来管理。更好的是，当这些患者被教授了结构性解离模型后，他们消极的自我判断似乎减少了、好奇心似乎增加了，而这两者都是冲动行为的解药。将第四、五章中概述的基本技能教给来访者并要求他们练习使用这些技能，似乎本身就有稳定的效果。此外，还要对来访者进行心理教育，让他们了解其不安全行为的生物学影响，以及它们如何“发挥作用”调节神经系统，这能帮助他们对身体在这些问题上起到的作用建立认识。随着来访者与冲动部分“剥离”的能力增强，且与不受抑制的前额皮质接触的方法增加，他们能够更好地注意到这些部分的痛苦情绪和不安全的冲动并调节它们，而不是对它们做出反应。 在第八章“解离性障碍的诊断与治疗”中，我们将讨论那些有解离性障碍［DID、未特定的解离障碍（dissociate disorder not otherwise specified，DDNOS）、人格解体障碍（depersonalization disorder）］的来访者带来的独特问题。解离性障碍的诊断反映出来访者的区隔化程度已非常严重，影响了保持意识连续性的能力、时刻清楚“我是谁”的能力、做出合乎逻辑的选择和决策并将其贯彻到底的能力、管理冲动的能力、对因果关系或时间和空间准确感知的能力，以及整合创伤性的过去和正常安全的现在的能力。尽管患有解离障碍的来访者有明显的解离症状，但往往被漏诊或误诊（Korzekwa et al.，2009a）。最常见的是，他们被诊断为边缘型人格障碍、双相II型障碍、注意障碍（attention deficit disorder，ADD）或ADHD。本章回顾了可能提示DID诊断的迹象，讨论了评估方法，并提出了做出正式诊断所需的标准。第三至五章中阐述了同样的治疗方法，对DID和DDNOS患者非常有效，不过考虑到来访者记忆力和连续性的缺陷，治疗师的工作方式需要进行调整。 由于本书所描述的方法是以正念为基础的，所以它倾向于稳定来访者，促进日常生活中遇到的问题以及创伤相关议题的解构。部分的语言使来访者和治疗师都能牢记处理解离性障碍的核心挑战：要记住，来访者在物理意义上仍然是一个完整的个体，拥有一个身体和一个大脑；也要同样理解，这个大脑和这个身体是分裂的，包含许多年龄、所处阶段、依恋风格和防御反应等不同的部分。对每个部分的困境感到同情的同时，不能忽视来访者是一个具有社会功能的成年人的事实—这是一种需要练习才能成为第二天性的心理能力。由于解离性障碍，治疗师所面对的来访者并不是一个整合的“他”或“她”。把他们看作完整的个体往往会带来混乱而不是帮助，就像把来访者完全看作内在的儿童而忽视其作为成年人具备的资源，同样会导致混乱。 在DID治疗中，需要优先考虑且要置于核心地位的，是整体与部分的二元性，或者说一个含有许多部分的整体。当治疗师要求来访者辨别出要对问题行为负责任的部分，并对这些部分的情绪、信念、动机和防御反应感到好奇时，来访者就会让人格中由左脑驱动的部分去“帮助”解决由右脑驱动的创伤相关部分所提出的问题和挑战。在治疗有解离障碍的来访者时，这种技能甚至比在治疗未患有DID的碎片化个体时更加关键。当右脑主导的部分可以在来访者的意识之外独立行动时，平衡、稳定的左脑自我的存在尤为重要。 在第九章“依恋纽带与内在调谐”中，我们提出的前提是，解决创伤体验要靠克服与生存相关的自我疏离。通过培养儿童自我和正常生活的成年自我之间不断增长的调谐，自我的每一方面都会在彼此的存在中感到越来越舒适、越来越安全，并在联结中感到温暖。但是，为了培养创伤个体和他们的年幼自我之间的依恋纽带，治疗师首先必须帮助来访者承认、连接并认同内心那个能正常生活的成年人—这个自我有能力付出照顾，表达关心，一直以来都本能地寻求安全、正常和稳定，有能力“陪伴”那个需要安全依恋的儿童自我。 与羞耻和自我厌恶相关的扭曲认知往往会干扰、妨碍来访者感受自身的能力，甚至影响他们感受明知自己拥有的优势。这也许是因为，在儿童时期没有经历创伤性后果就拥有优势或渴望掌控的愿望是不安全的。这些部分可能被日常生活中的活动触发（如工作、伴侣关系、责任，或仅仅是不得不被看到），损害来访者处理这些活动的能力。部分之间的内部冲突可能削弱或破坏正常生活的自我，或阻碍对发展创伤后生活的尝试。 通过临床实例，我们详细阐述了治疗师应如何代表受伤的儿童部分去帮助正常生活的自我培育内在的同情，这给读者提供了一个模板，以理解如何将来访者的优势和生活经验作为儿童自我的资源来建立内部接纳。虽然左脑自我一直在学习和储存能力，但这些能力对右脑自我来说并不可用。本章阐述了一些干预措施，能使左右脑双方进行接触并唤醒富有调谐感与团结感的愉悦时刻，这将成为内部安全依恋的基石。人类大脑的复杂性让我们能够治愈自己：它赋予了我们独特的能力，使我们能够代表那些共用同一个大脑、同一个身体的其他部分获得和使用所拥有的能力。 在第十章“内部依恋：加深联系与信任”中，治愈工作又向前迈进了一步。首先，来访者必须赢得各个部分的信任，对此造成挑战的是那些亲密不足和信任落空的内隐记忆，这既增加了来访者对信任的渴望，又增加了他们对信任高度警觉的阻抗。治疗师应代表这些部分，不断建议来访者与它们沟通、合作，并向它们伸出同情之手，慢慢地建立对内部依恋对象的切身感受。这个依恋对象与各个部分拥有相同的大脑和身体，也许它曾经也和这些部分的年纪相仿，但现在已成为一个强大而体贴的成年人，并致力于营造与过去不同的生活：安全、有营养、富有人际关系。 在第十一章“挣来的安全依恋”中，我们不是把“整合”作为治疗的目标，而是作为一个过程，当我们使用以正念为基础的技术、把觉察和共情带到创伤部分组成的系统中时，这个过程就会有机地发生。正如丹尼尔·西格尔（Daniel Siegel）所定义的那样，“整合是分化（differentiation）加上联系（linkage）的结果”（2010）。当治疗师要求来访者将注意力集中到处于困境中的年幼部分时，来访者需要想象房间里有一个具有同样情绪的同龄儿童“站在你面前”。通过让内心的儿童部分“鲜活”起来，治疗师促使来访者获得了基于右脑的、固有的、共情的直觉反应。治疗师使用视觉引导技术（guided visualization）唤醒那个儿童部分的面部、身体语言和困境的图像，以增加儿童自我和正常生活的成年自我之间的联系或共情感，且要求后者留意“你现在对那个部分是什么感觉”。来访者与其部分被反复要求对彼此进行心智化（mentalize），并注意彼此如何相互影响，这会唤醒它们对联结的切身感受，然后通过反复分享它们的回应来加强联系：“问问那个小女孩，当她听到你说‘我很庆幸我在这里—我希望她感到安全’后有什么感觉。”虽然安全依恋的内部纽带是通过成年人和各部分之间的动态交流建立的，但也应要求正常生活的自我像安全的依恋对象会做的那样，疏解儿童部分的痛苦状态，或是为困境故事创造新的结局。在想象中体验健康、安全的依恋也可以产生同样的情绪和感觉，也可以唤醒如母婴之间“调谐的天堂”（attunement bliss）那样的感受，而且，只要专注于这些时刻，它们便能像具体实际的安全调谐体验一样，容易被编码进来访者的大脑中（Hanson，2014）。 第十一章再次强调，要想使创伤造成的伤口从情感层面愈合，依恋必须是基础。就像失散多年的年幼亲人一样，被疏离的、不被承认的部分必须被邀请到桌前，并被来访者的内心、头脑和怀抱欢迎。这个过程对来访者和治疗师来说很可能非常令人感动，但也并非没有挑战。与创伤相关的对自我同情的恐惧是强烈又顽固的，这为治疗师带来的任务就是要保持冷静、清晰、勇敢的姿态，并澄清：疏离或拒绝任何部分都会使我们不够完整。如果不欢迎每个部分“回家”，也不为它们提供安全的、无条件的接纳，创伤幸存者就不能完全治愈创伤。这些创伤是在来访者太小、太孤独、太脆弱而无法保护自己的时候，被伤害了他们或任凭他们受伤害的照顾者失败的共情导致的。对于那些成年后受到创伤的来访者，治疗师必须明确一点，即问题能否被解决仍然取决于所有在创伤后寻找安全感的部分：那些年幼的部分，其需求在童年时没有得到可靠满足，或是会在不安全依恋的背景下去理解创伤事件；那些处于青春期的部分，其战斗和逃跑反应会被重新激活；那些绝望的顺从的部分，它们会在不可避免的情况下“代人受过”；甚至那些有自杀倾向的部分，它们宁愿挥刀自戕也不愿被羞辱或被抛弃。 丹尼尔·西格尔对“挣来的安全依恋”的概念化（conceptualization）反映了依恋领域中许多人（Main，Schore，Lyons-Ruth）的信念，即童年的依恋创伤可以通过生活经历来改变，这些经历能“培育”安全依恋的状态，甚至在成年后也是如此。这些经历可能包括抚养子女、健康的友谊和亲密的关系，或与自己的各个部分建立安全的依恋关系。这些通往“挣来的安全依恋”的诸多途径，都利用了大脑能生长新的神经网络以及编码新的、令人愉悦的感觉状态的能力。通过在想象中唤醒新的关于安全和调谐的内隐记忆，各个部分便能感受到健康依恋的内在感觉体验，这些瞬间和关于失败的或令人恐惧的依恋的痛苦记忆一起被编码，从而改变了故事的结局。当个体回顾早期依恋关系、填写成人依恋量表（Adult Attachment Inventory）时，“挣来的安全感”可以用他表现出的“一致性”来衡量，也就是说，他们能在多大程度上整合生活中的苦与甜、过去的痛苦与现在关系中的快乐。 只有人类的大脑能够通过唤醒与想象或记忆中的经历有关的幸福状态来书写安全、亲密、富于同情的新故事。要使大脑在神经可塑性的层面发生变化，只需要三个要素：首先，必须帮助来访者抑制其习惯性的情绪、身体和认知模式；其次，他们必须练习一种新的模式以取代旧的模式；最后，他们还要在与内心儿童部分和自己身体保持切身联结感的前提下，反复练习新模式。具体方式可能很简单，例如把右手放在心脏上来传达平静，或者重复“现在没事了”或“我在这里”这样的话。 来访者新的“治愈故事”可能听起来就像这样：“以前，我的各个部分都会感到不安、缺爱，就像我儿时一样。而现在，我不再担心自己会被拒绝和抛弃，我的各个部分也不再感到焦虑。我知道我很好，我也知道它们很好—我能感到我的部分和我自己的联结，而且我将永远陪伴它们、护它们周全。它们对我来说是特别的，而且永远都是。” 第十一章之后的附录为治疗师和来访者提供了一些额外的工具，以帮助他们完成本书提出的任务。附录A包括一个简单的治疗方案，用于学习如何从部分中剥离出来，特别是具有强烈感受的部分，它们控制了前额皮质，会让来访者变得不稳定。附录B包括一个针对各个部分的冥想圈（meditation circle）练习。附录C介绍了内部对话（Internal Dialogue）治疗方案，即反复练习、建立内部沟通（internal communication）能力、镇静并安慰痛苦的部分、培育富于同情的联结。附录D介绍了内部依恋修复的治疗范式。附录E包括一个工作表，即解离体验日志（Dissociative Experience Log），用于帮助来访者提高能力，更好地追踪和区分各部分活动和交流的信号。附录F提供了“友善四问”（the Four Befriending Questions）的脚本，这是一种用于建立内在沟通、培育爱与信任的联结的技术。 数百年来，围绕治愈的本质，心理治疗师一直感到好奇与担忧，并对其进行哲学思辨。本书描述了从我的临床观察中得出的、关于治愈创伤和创伤性依恋影响的一种理论：要想达成治愈的结果，我们需要扭转长期持有的自我疏离模式，并建立爱和接纳各个“自我”的能力。当我们重新找回自己迷失的灵魂和受伤的儿童部分，与它们交朋友，并允许自己信任那份被深刻体验到的同情的冲动，向它们伸出援手，建立安全的依恋关系后，它们最终将感到安全和被欢迎。然后，我们就会感到完整。