简单记录一下医疗保险

人们之所以要购买保险，是出于对未知的恐惧。当然，这并不意味着我们要消除恐惧，因为对未知的恐惧是人类进化中形成的自我保护机制，有助于避免那些潜在的风险。

在一个相对富裕的社会中，疾病可能被视为最大的威胁，这种风险几乎是不可避免的，这就催生了医疗保险或健康保险的需求，使得个体和家庭能够在面对较高的医疗费用时获得经济支持。

医疗服务市场中保险的无处不在，是这个市场独有的特征。保险市场的特点则是买者和卖者之间的信息不对称特别突出。信息不对称是顾客在购买保险之间就存在的风险，称为“事前风险＂。那些容易生病、可能会产生更多医疗费用的顾客，更有可能购买医疗保险。例如，在购买保险之后，一些人可能因为有保险而对自己的健康状况疏于管理。当然，另外一些顾客也可能更频繁地看病，从而产生大量的医疗费用，经济学家将这样的风险称为“事后风险”。相比于事后风险，事前风险的影响更大。

如果把消费者的身体比作“二手车”，“卖者”是企图说服“买者”（保险公司）进行交易的消费者。他们希望买者相信他们的“二手车”健康，不容易坏。卖者所卖的是健康风险。车的质量越高，卖价越高，身体的质量越高，健康风险越低，保险费越低。正如在一个统一的价格出售时，高质量的车会退出市场，在面对统一的保险费时，高质量的身体也会退出市场。这就是逆选择现象。

逆选择现象同样出现在反向保险市场，其中最典型的就是死亡保单贴现市场。在这个市场中，持有人寿保险的人可以把保单出售给第三方——死亡保单贴现公司。这种公司购买保单持有人的索赔权，持有人去世后，它们可以向保险公司索赔。

在1990年代初期，死亡保单贴现市场的客户主要是HIV感染者，那时，艾滋病尚无有效治疗方法，HIV 感染者通常是年轻的男同性恋者，他们没有子女来继承自己的保险赔付。假设某个HIV感染者需要某种也许能拯救他生命的治疗方法，但负担不起治疗费用，然而他却拥有一笔价值不菲的人寿保险单。他无法在死之前向保险公司索赔；而死之后赔款对他来说有没有用处。这种情形下，死亡保单贴现公司就出现了，他愿意购买这种患者的保险合同，提供一笔立即支付的资金，作为交换，保单持有人需要将贴现公司指定为唯一受益人。

这种交易尽管表面上违反了原始保险条款，但但双方的利益需求达成了平衡。对患者而言，尽管确诊艾滋病是个坏消息，但由于他们的期望寿命显著缩短，保单的赔付时间大大提前，保单的价值急剧上升。这种情况下，患者将保单卖给贴现公司，在生前即可拿到一笔钱作为治疗费或用于任何其他用途，相当于在存活时将现值已显著增加的保险变现。

另外一方面，死亡保单贴现公司从中牟利，赚取差价。那么，保单贴现公司索取多少利润比较合适？主要是通过估算被保人的期望寿命来确定利润空间。

死亡保单贴现公司与保单卖者赌的是患者的期望寿命。如果贴现公司低估了原保单持有人的期望寿命，也就是说，保单持有人很健康，活了很多年，那这笔交易就不那么划算了，因为它原本可以将支付给保单卖者的钱投资到报酬率更高的地方。另一方面，如果保单卖者知道自己将不久于人世，但贴现公司不相信，保单卖者可能就不愿将保单卖掉，而是向其他人借钱治病，然后让保险赔款的继承人代其偿还借款。

如果保单卖者比贴现公司更了解自己的期望寿命，那么死亡保单贴现市场就存在信息不对称。那么根据前述的信息不对称理论，些身体比保单贴现所认为的还要健康的人。

事实上，美国的一些研究发现，在1990年代早期，美国的死亡保单贴现市场上不存在逆选择。因为某人一旦被诊断为HIV感染者/艾滋病患者，那么他会在几年甚至更快之后死亡。HIV病毒特异性攻击CD4+细胞，这是一种白细胞，在免疫系统中至关重要。随着患者病情加重，他的CD4+水平会急剧降低，只要通过简单的血液成分分析就能衡量CD4水平并估计患者寿命。贴现公司和患者实际上有相同的关于患者期望寿命的信息，这个贴现市场不存在信息不对称，也就不存在逆选择。

到了1990年代中期，美籍华裔科学家何大一等人提出了治疗HIV感染的“鸡尾酒疗法，大大延长了患者的期望寿命——对于感染者来说真是个天大的好消息；然而，对于死亡保单贴现公司来说，“鸡尾酒”疗法的出现给贴现市场 注入了不对称信息。

医疗技术进步使人们的寿命延长，带来了疾病治疗的更多选择。这一进步虽然在整体上提高了人口健康水平，但也大幅增加了健康支出。特别是针对慢性病、罕见病和晚年护理的医疗成本持续上升，导致健康保险公司需承担更高的赔付风险。

市场应对逆选择有几种方法。一是终生保险，即出现健康差异之前就购买终生合同。它们使用预先制定的费率表，这些费率随时间变化而变化，但不取决于保险人未来的健康状况。

另一种更巧妙的方案是保证续约合同(guaranteed renewable contract)，通过前置费用的方式，使前期保费较高，逐年降低。此外，允许消费者在多家保险公司间转换并提供保费保险。

在大部分国家和地区的社保体系中，艾滋病治疗费用可以通过基本医疗保险（例如城乡居民基本医疗保险或职工基本医疗保险）获得部分覆盖，包括：抗病毒药物费用、住院治疗费用、免费检测和咨询服务。

然而，商业重疾险的条款一般来说会对艾滋病和其他特定重大疾病进行排除。如果投保人在保险生效后被诊断为艾滋病，保险公司通常会在“责任免除”中写得清清楚楚，不对此提供理赔。如果在购买保险前已经确诊 HIV 病毒感染，那么就更与保险无缘了，这里指的保险是重疾险、医疗险、寿险（不含意外险）。有些地区和保险公司提供“特定疾病保险”或“艾滋病专属险”。

从本质上讲，个人和社会对健康保障体系的需求可以总结为风险共担、公平和可及性以及医疗费用的可控性。当然，这是医疗体系的不可能三角。