Wimpernverlängerung Einverständniserklärung

Formular
Name

VornameNachname
Handynummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.Format: (000) 000-0000.
E-Mail
beispiel@beispiel.de
Adresse

Straße und Hausnummer

Straße und Hausnummer (zweite Zeile)

OrtBundesland

Postleitzahl
Allergie gegen Kleber, Pflaster oder medizinisches KlebebandAllergie gegen chirurgischen Klebstoff oder NagelkleberSaisonale AllergienAllergie gegen GlycerinAugenkrankheit oder -verletzungBlepharitis (entzündete Augenlider)Permanentes Augen-Make-upAugenliftingMedikamente, die vorübergehenden Haarausfall verursachen könnenGrößere Operation innerhalb der letzten 120 TageSonstiges
Hatten Sie schon einmal eine Wimpernverlängerung? Wenn ja, wie lange ist es her?
Ich erkläre mich hiermit bereit, Wimpernverlängerungen an meinen natürlichen Wimpern anbringen zu lassen, und stimme der Anbringung und/oder Entfernung der Wimpernverlängerungen durch eine zertifizierte Fachkraft zu.Ich verstehe und stimme den Anweisungen für die Nachsorge zu. Unvorhergesehene Umstände, die aufgrund der Nichtbeachtung dieser Anweisungen eintreten, geschehen auf mein eigenes Risiko.Mir ist bewusst, dass in seltenen Fällen Risiken mit der Anbringung künstlicher Wimpern verbunden sind. Ich bin mir ferner bewusst, dass in seltenen Fällen Augen- oder Hautreizungen und Unwohlsein auftreten können.Mir ist bewusst, dass ich meine Wimpernverlängerung aufgrund des natürlichen Wimpernzyklus und der Abnutzung alle 2 bis 3 Wochen auffrischen lassen muss, damit sie voll bleibt.
Datum

MonatTagJahr
Datum
Unterschrift

Powered by Jotform SignLöschen
Should be Empty:

Formular