Архивный номер

ИНФОРМИРОВАНОЕ СОГЛАСИЕ КЛИЕНТА НА ВЫПОЛНЕНИЕ

ПЕРМАНЕНТНОГО МАКИЯЖА (Лист 1 из 6)

Вы захотели сделать перманентный макияж? Мы рады помочь Вам реализовать Вашу мечту.
Но прежде рекомендуем Вам внимательно ознакомиться со следующими особенностями
перманентного макияжа. Это поможет Вам принять более взвешенное решение и,
сотрудничая с Вашим мастером, иметь тот результат, который будет радовать Вас долгие
годы.

ПЕРМАНЕНТНЫЙ МАКИЯЖ (ПМ) - это косметическая услуга, качественный результат

которой достигается обычно за 2-3 процедуры пигментирования кожи. Рекомендуемые
интервалы между дополнительными процедурами составляют 1-2 месяца. Оплата
дополнительной процедуры производится в соответствии с ценами, действующими в день
проведения процедуры, и не зависит от объема работы. При проведении дополнительных
процедур достигается:
- более равномерное распределение красителя в коже;
- более точное соответствие желаемому цвету и оттенку;
- более стойкий результат.

Красящее вещество в составе пигмента вводится в верхний слой кожи с помощью

специального аппарата на кончике иглы и воспринимается иммунной системой как инородное
тело. В процессе «ношения» ПМ краситель постепенно отторгается организмом. В
зависимости от индивидуальных особенностей иммунной системы краситель может
сохраняться на различных участках кожи различное время – от нескольких месяцев до
неопределенного количества лет. Для поддержания достигнутого качества ПМ требуются
периодические процедуры. Обычно интервал между ними составляет от 6 месяцев до 3 лет.

ВНИМАНИЕ! Прежде чем ставить разрешающую подпись, обсудите все необходимые

аспекты ПМ с мастером и будьте уверены, что правильно понимаете смысл и условия
оказания услуги. Постарайтесь, как можно точнее сформулировать мастеру свой заказ.

Ваш мастер ___________________________________________________________

является квалифицированным специалистом по перманентному макияжу и обязуется
выполнять все требования правил и норм, регулирующих проведение процедур
пигментирования кожи при выполнении перманентного макияжа.

Ваш мастер будет документировать все необходимые параметры процедур и хранить

Ваши фотографии, сделанные до и после окончания процедур.

Вам гарантируется сохранение конфиденциальности всей информации, полученной от

Вас.

фамилия, имя, отчество

_____________________________ «_____»_________201 г.

Страница 1
 Архивный номер

ИНФОРМИРОВАНОЕ СОГЛАСИЕ КЛИЕНТА НА ВЫПОЛНЕНИЕ

ПЕРМАНЕНТНОГО МАКИЯЖА (Лист 2 из 6)
подпись

ФИО ______________________________________________________________________________
Дата рождения_________________
Адрес _______________________________________________________________________________
Телефон моб. ___________________________________________ дом. ________________________
E-mail ________________________________________________________________________________

Ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы:

Выполняли ли Вы перманентный макияж в прошлом? ДА/НЕТ

Если ДА, то, пожалуйста, укажите следующее:
Когда и какие процедуры делали
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________
Название салона (клиники) ________________________________________________________
Имя, фамилия мастера ___________________________________________________________
Удовлетворены ли результатом? ___________________________________________________
Если нет, объясните почему _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Имеется ли у Вас аллергия на медицинские препараты, латекс, на другие факторы?

_______________________________________________________________________________
Чувствуете ли Вы себя достаточно хорошо, чтобы выполнять процедуру сегодня?
_______________________________________________________________________________
Принимаете ли Вы в настоящее время какие-либо медицинские препараты?
_______________________________________________________________________________
Прибегали ли Вы в течение последнего года или собираетесь ли делать в ближайшее время
эстетические процедуры на лице с применением инъекций?
_______________________________________________________________________________
Проводились ли в течение последнего месяца какие-либо медицинские манипуляции
(инъекции,
удаление новообразований, пластические операции и т.д.)? ДА/НЕТ
Если ДА, то какие и где
_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________

Имеются ли у Вас какие-либо неотложные планы на ближайшие 1-3 недели?

_______________________________________________________________________________
Я уведомляю своего врача _______________________________________________ (ФИО
врача)

Страница 2
 Архивный номер

ИНФОРМИРОВАНОЕ СОГЛАСИЕ КЛИЕНТА НА ВЫПОЛНЕНИЕ

ПЕРМАНЕНТНОГО МАКИЯЖА (Лист 3 из 6)
о моем нормальном самочувствии на момент проведения процедуры.

______________________________________ «_____»_________201 г.
подпись

МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕРМАНЕНТНОГО МАКИЯЖА

1. Процедуры перманентного макияжа могут иметь медицинские противопоказания

К общим медицинским противопоказаниям, в том числе относятся:
- гепатит В и С, ВИЧ-инфекция;
- эпилепсия;
- диабет, сниженный иммунный статус;
- плохая свертываемость крови;
- беременность, кормление грудью;
- склонность к образованию келоидных рубцов;
- хронический конъюнктивит, недавно перенесенный герпес, кожные заболевания и
дерматозы в стадии обострения.

Кроме этого, могут быть выявлены другие индивидуальные медицинские

противопоказания.
Вопрос об отсутствии противопоказаний рекомендуется решать со своим лечащим
врачом или на консультации у профильных врачей в лечебно-диагностических центрах.

2. Анестезия.
Анестезия не является обязательным условием для выполнения процедур
перманентного макияжа. Однако, при низком пороге болевой чувствительности для более
комфортного протекания процедуры, возможна местная анестезия аптечными
препаратами, например, кремом EMLA или ультракаином (инъекционно). Если у Вас нет
противопоказаний, то Вы можете воспользоваться такой возможностью.

3. Гладкое заживление кожи, подвергшейся пигментированию, способствует

качественному перманентному макияжу.
Грамотный послепроцедурный уход с помощью рекомендованных препаратов и
соблюдение гигиены благоприятствует профилактике осложнений при заживлении.
Не рекомендуется самостоятельно, без совета с Вашим мастером, подбирать
медицинские препараты для послепроцедурного ухода.
Внешнее восстановление кожи происходит в течение 3-15 дней. Внутреннее
восстановление кожи происходит в течение 1-2 месяцев. Дополнительная процедура
возможна не ранее, чем через 3 недели (брови, веки) и не ранее, чем через 1 месяц после
перманентного макияжа губ.
В случае же осложненного заживления рекомендуем немедленно обратиться за
консультацией к своему мастеру по телефону для оперативной связи, указанному в
Вашей «Памятке…».

Страница 3
 Архивный номер

ИНФОРМИРОВАНОЕ СОГЛАСИЕ КЛИЕНТА НА ВЫПОЛНЕНИЕ

ПЕРМАНЕНТНОГО МАКИЯЖА (Лист 4 из 6)
фамилия, имя, отчество

___________________________ «____»__________201 г.
подпись

Я,_________________________________________________________________________
даю разрешение на выполнение процедур перманентного макияжа (ПМ) по
утвержденному мной эскизу.
Я ознакомлена с сутью и особенностями процедур ПМ и получила ясные ответы на все
интересующие меня вопросы.
Я осознаю, что возможны:
- болевые ощущения во время проведения процедуры;
- осложнения после проведения процедуры в виде временной отечности (1-3 дня),
- образования корочки (3-6 дней) и очень редко - гематомы, аллергические реакции,
герпес.
Я предупреждена о том, что для профилактики инфицирования, ускорения заживления и
для обеспечения качества в течение недели после процедуры рекомендуется:
- не париться в бане и не загорать, не купаться в водоемах и бассейне;
- ограничить применение декоративной косметики, особенно губной помады, после
процедуры на губах;
- пользоваться рекомендованным противовоспалительным, ранозаживляющим
препаратом;
- не ускорять отпадение корочек.
Для достижения необходимого качества и для большей стойкости ПМ обычно
необходимо провести 1-2 дополнительные процедуры с рекомендуемыми интервалами в 1-2
месяца.
Увеличение площади эскиза на дополнительной процедуре может означать увеличение
стоимости процедуры и повышает шансы на большее количество дополнительных процедур.
Я знаю, что цветовая пигментация в течение 3-7 дней после проведения процедуры
значительно сильнее, чем последующий результат.
Я предупрежден(а), что брови, в цвете которых присутствует коричневый, при
выгорании приобретают розовый оттенок.
Я осведомлен(а) о том, что перед процедурой необходимо тщательно снять макияж, а
при процедуре на веках снять контактные линзы.
Мне рекомендовано планировать свои дела после процедуры с учетом возможных
осложнений (покраснение кожи, отечность при процедурах на веках и губах, образование
корочки) и ограничений в использовании макияжа.
Процедура ПМ на губах может провоцировать появление герпетической реакции. Во
избежание этого рекомендуется профилактическое применение соответствующих
противовирусных препаратов.
Я получила в письменном виде «Рекомендации после процедуры перманентного
макияжа»

Страница 4
 Архивный номер

ИНФОРМИРОВАНОЕ СОГЛАСИЕ КЛИЕНТА НА ВЫПОЛНЕНИЕ

ПЕРМАНЕНТНОГО МАКИЯЖА (Лист 5 из 6)
У меня нет медицинских противопоказаний для выполнения процедур ПМ.
Я полностью доверяю мастеру

и соглашаюсь с тем, что любая индивидуальная реакция моего организма на процедуры

перманентного макияжа не может являться причиной для претензий к мастеру.
_________________________ «____» __________________ 201_ г.

Содержание процедуры (зона) Дата Стоимость Подписи сторон Пигмент

1

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

Страница 5
 Архивный номер

ИНФОРМИРОВАНОЕ СОГЛАСИЕ КЛИЕНТА НА ВЫПОЛНЕНИЕ

ПЕРМАНЕНТНОГО МАКИЯЖА (Лист 6 из 6)
29

30

31

32

33

34

Дополнительные полезные сведения о клиенте и процедурах

(записываются в свободной форме на отдельном листе).

Особенности клиента, протекания процедур, другие наблюдения мастера.

Техника выполнения процедуры. Какие использовались иглы, анестетики, эффективность анестезии.
Особенности восприятия процедуры кожей. Уровень доверия мастеру, уровень тревожности клиента.
Род занятий клиентки. Присутствовали ли третьи лица.
Какие были даны дополнительные рекомендации. Анализ результатов процедур.
.

Страница 6