- il y a 2 mois
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Playlist saison 16 : https://dailymotion.com/playlist/xagb78
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Playlist saison 24 : https://dailymotion.com/playlist/x8nzzy
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00:00Qu'est-ce qu'il se passe ?
00:04Nous allons bientôt évacuer. Restez calmes.
00:08Les deux moteurs étant en feu, ça n'allait pas bien se passer.
00:12157 passagers évacuent un Boeing 737 en flamme.
00:16Allez, allez !
00:18Il explose comme une bombe.
00:24Lors de l'enquête, des pièces minuscules font l'objet de toutes les attentions
00:28et leur analyse débouche sur une découverte stupéfiante.
00:33Où est-elle ?
00:34L'enquête a fait un grand pas.
00:37La défaillance qui a condamné ce 737 met chaque jour en danger des passagers et des équipages.
00:43Personne n'avait jamais pensé qu'il y avait un risque.
00:58Le vol China Airlines 120 fait son approche finale.
01:20S'il vous plaît, nous entamons notre descente vers l'aéroport Na'a de Kinawa.
01:29Merci d'écouter les consignes en vue de l'atterrissage.
01:34Le commandant de bord a 47 ans et s'appelle Yu Chien Kou.
01:38Météo pour l'approche ?
01:40La fond à 8000 pieds, vent à 8 nœuds.
01:43A 26 ans, Tseng Taoué est officier pilote de ligne.
01:48Les deux hommes totalisent plus de 8500 heures de vol.
01:52On y est presque.
01:53Oui.
01:55L'atterrissage s'annonce comme une simple formalité.
01:59Le 737 est sur mon avion le plus prisé au monde.
02:03La plupart des pilotes démarrent leur carrière dessus.
02:05Et il assure les vols court-courrier.
02:07Le vol 120 d'une durée d'une heure relie Taïwan à l'île d'Okinawa, dans le sud du Japon.
02:19À bord, 157 passagers et 8 membres d'équipage.
02:23Relevez la tablette et attachez-vous.
02:27Médecin légiste dans la marine de guerre américaine, Jim Caruso est en poste à Okinawa.
02:32Avec sa famille, ils bouclent la dernière étape de leur retour de vacances.
02:39On rentrait de Brisbane, en Australie, après deux semaines de congés.
02:43Et on devait arriver à la maison pour le déjeuner.
02:47À partir d'Okinawa, les Caruso ont rayonné à travers une bonne partie de l'Asie.
02:54On était allés en Chine, à Hong Kong, au Japon continental, en Corée.
02:59On a profité d'être dans cette région.
03:02L'aéroport Naha est à l'extrémité sud de l'île, sur les bords de la mer de Chine orientale.
03:13Les pilotes modifient la configuration de l'avion pour la descente.
03:18Le volet à 25.
03:20C'est à 25.
03:23Il déploie les volets situés à l'arrière de l'aile et les becs de bord d'attaque placés à l'avant,
03:28pour maintenir l'avion en l'air à basse vitesse.
03:32Au début de la configuration, on sort les volets et les becs pour augmenter la surface à l'air,
03:38donc la portance, ce qui permet de voler moins vite.
03:42L'atterrissage et le toucher des roues sont les phases les plus compliquées d'un vol.
03:45L'avion est à moins d'une minute de la piste.
03:53Ne penche pas, ma chérie.
03:56Tout le monde avait hâte d'atterrir, de sortir de l'avion et de reprendre la routine.
04:01L'atterrissage est impeccable.
04:16Rentrez les volets.
04:31On se croit tranquille, le roulage n'étant généralement qu'une formalité.
04:39Checklist après atterrissage.
04:40L'atterrissage aéroprein.
04:48Les pilotes n'ont plus qu'à aller au stationnement.
04:53Démarreur moteur.
04:55Démarreur coupé.
04:57Une fois les réacteurs arrêtés, les deux hommes peuvent souffler.
05:00Le pilote est soulagé, il n'y a plus de risque.
05:05Une catastrophe sur l'air de stationnement, ça n'arrive quasiment jamais.
05:12Ceinture.
05:14Voyant éteint.
05:17Après, le dernier défi, c'est la douane.
05:22Personne ne s'attend à ce qu'il y ait un problème.
05:24Surtout une fois les moteurs arrêtés.
05:26C'est pourtant à cet instant qu'une passagère remarque quelque chose.
05:32Ma femme était assise à côté d'une dame qui a poussé un cri en regardant le moteur côté droit.
05:39Vous êtes il y a ?
05:42Qu'y a-t-il ?
05:49De la fumée sortait du réacteur.
05:52C'était la première indication d'une anomalie.
05:54Qu'est-ce qu'il se passe ?
05:58Antigivrage, off.
06:00Démarreur, off.
06:02Les pilotes suivent la checklist arrêt moteur.
06:05Transpondeur, TICAS.
06:08C'est quoi ça ?
06:10Je ne sais pas.
06:13Les pilotes pensaient en avoir terminé.
06:15Cockpit, sol, incendie moteur 2.
06:19Mais un appel radio leur signale que leur avion est la proie des flammes.
06:24Votre attention.
06:26PNC à vos postes.
06:28Rappeler le PNC à son poste laisse présager une évacuation d'urgence.
06:35China 120, les pompiers sont prévenus.
06:38Restez.
06:39Attendez.
06:39Un pneu est en feu.
06:46PNC, préparez-vous pour l'évacuation.
06:49Préparez-vous pour l'évacuation.
06:54Nous allons bientôt évacuer.
06:56Restez calmes.
06:57Alors que la peur commence à s'emparer des passagers, à l'extérieur, l'incendie ne fait qu'empirer.
07:06Le moteur qui était de mon côté s'est lui aussi mis à cracher de la fumée et des flammes.
07:12Les deux ailes étaient en feu.
07:14Et là, les gens ont commencé à paniquer.
07:17Restez calmes et ne poussez pas.
07:19Je n'avais aucun moyen de savoir comment tout ça finirait.
07:27Mais les deux moteurs étant en feu, ça n'allait pas bien se passer.
07:35Frein de parc, aérofrein, levier des volets.
07:39Les passagers doivent évacuer avant que les flammes n'atteignent les réservoirs de carburant.
07:45Mais les pilotes ne peuvent pas encore ouvrir les portes de la cabine.
07:49Coupure, alarme, incendie, moteur.
07:51La checklist d'évacuation l'interdit.
07:55Les pilotes doivent la lire et la suivre sans se demander quelle est l'étape suivante.
07:59Parce que l'enchaînement des étapes est très important.
08:04Alarme coupée.
08:08Restez calmes et ne prenez pas vos affaires.
08:15Les secondes qui s'égrènent semblent durer des heures.
08:19Jusqu'à l'ouverture tant attendue des portes.
08:24Commencez l'évacuation.
08:29Ne poussez pas, avancez s'il vous plaît.
08:33Mais faire sortir les 157 passagers va prendre du temps.
08:36George Ishizaki assiste aux événements depuis l'aérogare.
08:46J'avais mon caméscope et je me suis dit, bon sang, mais qu'est-ce qui se passe ?
08:52Avancez !
09:04L'incendie prend de l'ampleur.
09:06Le temps presse.
09:08Allez, allez !
09:09On était assez loin des sorties, vu que celles qui étaient au-dessus des ailes étaient inutilisables.
09:16Donc je voulais que les enfants avancent et qu'ils descendent de l'avion.
09:20Ne m'occupe pas !
09:21J'ai vu, ne m'occupe pas !
09:22Je me suis dit, oh !
09:24Ne m'occupe pas !
09:26Continuez, d'accord ?
09:28Jim Caruso s'attarde pour aider quelques passagers à sortir du 737 en flamme.
09:34Je ne me souviens pas avoir hésité, mais j'ai peut-être eu du mal à prendre cette décision, vu que mes gosses allaient vers l'avant.
09:42Ne poussez pas !
09:44Avancez !
09:52Il y a eu de plus en plus de fumée.
09:55Et là, tout s'est accéléré.
09:58La chaleur et la fumée sont de plus en plus intenables.
10:07Jim Caruso, qui a laissé sa femme et ses enfants partir devant, entend des appels à l'aide.
10:11Ne m'occupe pas !
10:13Une femme qui était derrière moi désignait le compartiment bagage au-dessus d'elle.
10:18Et j'ai pensé qu'elle avait peut-être vu des flammes là aussi.
10:21Ne m'occupe pas !
10:22Puis, j'ai vu des béquilles.
10:24Vas-y, tu sais.
10:28Les gens descendaient par les toboggans d'évacuation, puis couraient aussi vite que possible.
10:38Il y a eu de plus en plus de flammes et de fumée.
10:45Il s'est mis à faire chaud en cabine.
10:48Et certains hublots ont éclaté sous l'effet de la chaleur.
10:50Finalement, Jim et la femme arrivent au toboggan d'évacuation.
11:05Le feu s'est déclaré à bord de l'avion il y a déjà près de trois minutes.
11:09Et l'appareil peut exploser d'un instant à l'autre.
11:11Les passagers sont sortis.
11:15Il ne reste plus que vous.
11:21On sort.
11:28Le commandant doit vérifier que l'avion est vide et sortir en dernier.
11:31Un équipage donne toujours la priorité à la sécurité des passagers.
11:38Mais les deux hommes auront-ils le temps d'évacuer ?
11:41On passe par la fenêtre.
11:42Toi d'abord.
11:44Le poste de pilotage des 737 est équipé d'une corde pour permettre à l'équipage de descendre par la fenêtre latérale en cas d'urgence.
11:52Mais la manœuvre n'a rien de facile.
11:55Sortir est moins facile qu'il y paraît.
11:57La fenêtre est petite et descendre à la corde n'est pas sans risque.
12:01Et à ce moment-là...
12:08Il y a eu un énorme...
12:18Boum !
12:21Je n'avais jamais rien senti de pareil.
12:25Le sol a tremblé.
12:26Les passagers sont encore en train de se mettre à l'abri quand une boule de feu engloutit l'avion.
12:38Nul ne sait ce qu'il est advenu des pilotes.
12:42Après la première explosion, j'ai vu les pilotes descendre du poste de pilotage avec une corde.
12:48Le souffle fait chuter l'officier pilote de ligne.
12:54Il est tombé de la hauteur de la fenêtre du poste de pilotage.
13:00Couchant sinouï, il parvient à se relever et à s'éloigner.
13:05Suivi de près par le commandant.
13:06Il a bien fait, parce que les flammes ont dévasté l'avion.
13:13D'autres explosions suivent.
13:15Le fuselage a dû fondre et l'arrière s'est affaissée.
13:21Les pompiers arrivent enfin sur les lieux.
13:23Tout le monde était sorti et se rassemblaient dans l'aérogare.
13:35J'ai été soulagé de retrouver ma femme et mes enfants.
13:40Quand on a regardé l'appareil, on n'en a pas cru nos yeux.
13:46Un incendie à bord d'un avion peut rapidement tourner à l'hécatombe.
13:49Mais la totalité des 165 personnes qui se trouvaient dans le 737 sont sorties indemnes.
13:58Je n'ai pas souvenir d'une évacuation sans blesser.
14:02Faire sortir autant de gens dans des circonstances pareilles, en très peu de temps et sans blesser, c'est un miracle.
14:11Mais s'il devait y avoir une prochaine fois, les choses ne se passeraient peut-être pas aussi bien.
14:16L'équivalent japonais du BEA doit donc vite tirer l'affaire au clair.
14:22Bon, au boulot !
14:27Pourquoi un avion de ligne qui s'est posé sans un icroche et dont les réacteurs étaient éteints a-t-il bien pu prendre feu ?
14:35On n'avait aucun indice et on ignorait ce qui s'était passé.
14:42Donc on a travaillé sur l'épave qui était sur l'air de stationnement.
14:48Normalement, les incendies se produisent en vol, parfois au roulage, mais rarement au poste de stationnement après la coupure des moteurs.
14:55Pour nous, enquêteurs, le problème, c'est que l'essentiel des preuves avait brûlé.
15:07Plus de 5000 Boeing 737 sont actuellement en service dans le monde.
15:12Un 737 décolle ou atterrit toutes les 4 secondes.
15:20Si ce modèle souffre d'un vice de conception, d'innombrables passagers et équipages risquent de périr brûlés.
15:29Le 737 est l'un des avions les plus appréciés.
15:33Raison pour laquelle, en cas d'accident, on se démène encore plus pour comprendre ce qui est arrivé.
15:42La recherche des boîtes noires du vol 120 commence.
15:50L'un des premiers objectifs, ce sont l'enregistreur phonique et l'enregistreur de paramètres.
15:55Parce que ce sont souvent eux qui nous disent ce qui s'est passé.
16:01Mais après un incendie d'une telle intensité, rien ne dit que leurs données seront utilisables.
16:07Donc les enquêteurs élargissent leur champ d'activité.
16:09Les bons enquêteurs ne s'appuient pas uniquement sur les enregistreurs de vol, qui sont parfois inexploitables.
16:18Ils font aussi appel aux témoins pour recueillir leurs impressions.
16:21On a traversé l'air de stationnement jusqu'au poste.
16:28Une fois là, on a coupé les moteurs et peu après, on a appris qu'il y avait le feu.
16:34Il fallait déterminer la nature de l'incendie, la source d'inflammation, le combustible.
16:41Initialement, c'est là-dessus que le gros de nos questions apportaient.
16:43J'ai signalé qu'un pneu était en feu.
16:52Plusieurs raisons sont susceptibles d'expliquer que le train d'atterrissage du 737-800 est pris feu.
16:59Le caoutchouc d'un pneu dégonflé a pu s'enflammer ou une surchauffe des plaquettes de frein a pu mettre le feu à un liquide hydraulique.
17:06Beaucoup de conduites hydrauliques passent dans la soude de train, pour aller au train d'atterrissage notamment.
17:16Et comme le liquide hydraulique est très inflammable, en cas de fuite, s'il goûte sur un frein brûlant par exemple, c'est parti.
17:24C'est quoi ça ? Un pneu est en feu !
17:27Si les pilotes ont vu juste sur l'origine du feu, les enquêteurs devraient en trouver la confirmation.
17:36Ils analysent la soute et le mécanisme du train d'atterrissage côté droit.
17:42Mais s'il y a bien des débris calcinés, ils sont insuffisants pour conclure que c'est ici que l'incendie a éclaté.
17:48Dès qu'on a pu examiner cette soude de train, on a été quasiment persuadés que le feu n'avait pas pris là.
17:56Le foyer de l'incendie semblait être en avant et un peu à droite de cette soude.
18:01Apparemment, les pilotes se sont trompés.
18:02Et pour l'heure, rien ne permet de localiser le foyer de l'incendie.
18:11Mais il sera peut-être plus facile d'élucider le mystère grâce à l'exploitation des boîtes noires.
18:20L'équipe japonaise a récupéré les enregistreurs.
18:25Les paramètres d'abord.
18:26Sur les 737 modernes, cette boîte noire enregistre des milliers de paramètres.
18:34Des données qui sont stockées dans une mémoire.
18:40Leur lecture et leur analyse vont prendre du temps.
18:43L'épave carbonisée, elle, continue de tenir les enquêteurs en échec.
18:55Vu les dégâts infligés par la chaleur, c'est presque impossible de dire où le feu a pris.
18:59L'incendie a certainement éclaté côté droit, comme les témoins l'ont expliqué.
19:05Mais les enquêteurs ignorent précisément où.
19:08Hé, attendez !
19:10Des fils carbonisés pourraient fournir une piste.
19:15T'as dit quoi ?
19:16Est-ce un feu d'origine électrique qui a détruit l'avion ?
19:20Un tel événement est rare, mais pas sans précédent.
19:25En 1998, le poste de pilotage du vol Swissair 111 s'était rempli de fumée peu après le décollage.
19:33Les pilotes avaient tenté d'atterrir en urgence à Halifax, au Canada.
19:36Mais l'avion s'était abîmé au milieu de l'Atlantique, tuant les 229 personnes présentes à bord.
19:44L'enquête avait conclu qu'un défaut du circuit électrique du réseau de divertissement de bord avait certainement provoqué un incendie.
19:51Bon, ça donne quoi ?
20:00Si l'incendie du vol 120 est imputable à un câblage défectueux, les enquêteurs devraient le vérifier à l'aide des données extraites de l'enregistreur de paramètres.
20:08Tout problème électrique ou toute défaillance d'un système de bord devraient y figurer.
20:17Le fonctionnement de presque tous les systèmes est consigné.
20:22Donc on a rapidement fait le tour des centaines de pistes de nature électrique, mais on n'a rien trouvé.
20:29Ce n'est pas ça.
20:30C'est une impasse.
20:35On pouvait exclure l'incendie d'un pneu et le feu d'origine électrique.
20:46Les enquêteurs s'intéressent alors au réacteur droit.
20:49En vol, à l'intérieur du CFM 56, le réacteur, il fait parfois près de 1100 degrés, une température supérieure à celle de la lave en fusion.
21:04Un feu moteur est-il à l'origine de l'incendie ?
21:07Naturellement, on a examiné de près les réacteurs.
21:11Surtout le droit, parce que tout autour, il y avait beaucoup de dégâts dus au feu.
21:15On voyait assez facilement l'intérieur, et on a pu examiner la zone où les dégâts ont lieu habituellement en cas de panne moteur.
21:23Mais on n'a décelé aucun problème.
21:31Il n'y avait pas de dégradation à l'intérieur.
21:34Donc on a rejeté cette hypothèse.
21:40Qu'est-ce qui a réduit cet avion en cendres ?
21:45L'origine de l'incendie dévastateur reste floue.
21:50Mais chaque jour, des milliers de 737 continuent de sillonner le ciel.
21:56Les enquêteurs doivent donc, très vite, trouver l'explication.
22:00On a compris qu'on allait devoir jouer les détectives.
22:03La vidéo montrant la destruction du 737-800 de la China Airlines pourrait contenir des pistes.
22:23Wow !
22:24La vitesse éclair à laquelle les flammes se sont répandues saute aux yeux.
22:29Mais pour les enquêteurs, il manque l'indice le plus important.
22:34En effet, on ne voit pas le moment où l'incendie débute.
22:37De la vidéo, on pouvait conclure qu'il y avait eu un incendie.
22:44On pouvait savoir où il avait eu lieu.
22:47Et on avait l'impression que quelque chose l'avait alimenté.
22:52Mais on ne comprenait pas pourquoi.
22:53Les enquêteurs élargissent le champ des recherches.
23:05Qu'avez-vous vu ?
23:07C'est alors qu'un employé du personnel au sol leur apporte un détail crucial.
23:13Un technicien de l'aire de stationnement a expliqué qu'il avait vu du liquide couler le long du bord d'attaque de l'aile droite,
23:20avant que le feu se déclare.
23:23Merci.
23:26Et s'il y a eu une fuite à cet endroit, il ne pouvait s'agir que de kérosène.
23:37En effet, un 737 emporte jusqu'à 16 600 litres de carburant,
23:43qui se trouve pour l'essentiel dans des réservoirs logés dans les ailes.
23:48Quand on a appris qu'il y avait eu une fuite de carburant,
23:51l'enquête a fait un grand pas en avant.
23:57Restait à déterminer son origine.
23:59Il y avait une fuite.
24:06Mais où ? Dans une canalisation de carburant ?
24:10Découvrir une preuve irréfutable dans les débris carbonisés du circuit carburant s'annonce presque impossible.
24:16Dans les ailes du 737-800, des pompes haute pression alimentent chaque moteur à raison de près de 760 litres de carburant par heure.
24:29Ce carburant circule dans des tuyaux souples.
24:31Le coupable est-il à chercher de ce côté ?
24:36Les canalisations sont sûrement les parties les plus vulnérables du circuit carburant.
24:41Elles se tordent, parfois elles se retrouvent exposées à un risque de choc ou de perforation.
24:47Donc on a reconstitué l'ensemble du circuit.
24:49Mais c'est une nouvelle impasse.
25:00Ça n'était pas ça.
25:02Il n'y a aucune canalisation de carburant abîmée.
25:07L'incendie avait fait des dégâts, mais les canalisations semblaient intactes et en état de fonctionner.
25:13L'origine du sinistre reste mystérieuse.
25:18Le carburant a alimenté les flammes, mais rien ne permet de localiser la fuite.
25:24Après avoir éliminé l'hypothèse des canalisations,
25:30la seule qui restait, c'était une fuite dans un des réservoirs de carburant.
25:36Conçus pour résister pendant des années aux rigueurs du vol,
25:39ces éléments en alliage d'aluminium ne doivent en aucun cas se fissurer
25:43ou fuir.
25:46Leur analyse s'annonce comme l'un des plus grands défis de l'enquête.
25:51Pour le relevé, les spécialistes comptent sur un endoscope.
25:56Une petite caméra qui se glisse dans les endroits les plus exigus
25:58et qui va leur permettre d'observer l'intérieur du réservoir de l'aile droite.
26:02Et c'est effectivement cet outil qui va faire basculer l'enquête.
26:18Vous voyez ça ?
26:20On a vu, comme le nez au milieu de la figure, un boulon planté dans le réservoir.
26:28D'où vient-il ?
26:30Mystère.
26:31Mais il s'est fiché à l'endroit précis où l'employé du personnel au sol a repéré la fuite.
26:36C'était absolument capital.
26:39C'était le cœur de l'enquête.
26:45On savait ce qui s'était passé.
26:47Et le reste du travail consistait à comprendre pourquoi.
26:49C'est déjà un réservoir percé qui a été à l'origine d'un des drames
26:55les plus tristement célèbres de l'histoire.
26:59Un Concorde d'Air France avait pris feu en décollant de Roissy
27:02après avoir roulé sur une lamelle métallique qui traînait sur la piste.
27:08Le même scénario est-il à l'origine de la destruction du 737-800 de China Airlines ?
27:15Bon, il faut découper cet aile.
27:18Les enquêteurs doivent examiner de plus près
27:22le mystérieux boulon qui a perforé le réservoir.
27:26Le responsable de l'enquête a conclu qu'il fallait découper la pièce.
27:48Reste à déterminer la provenance de ce boulon.
28:01Pour y parvenir, les enquêteurs s'intéressent à l'aile du 737-800.
28:05On a étudié les plans et le registre d'entretien pour déterminer d'où ils pouvaient venir.
28:15Très vite, ils trouvent la réponse.
28:16C'est une butée.
28:29La butée fait partie du mécanisme des becs de bord d'attaque.
28:35Votre volet est à 25.
28:3725.
28:38Les pilotes déploient les volets et les becs à chaque décollage et à chaque atterrissage.
28:46La butée est à l'extrémité d'un rail qui coulisse d'avant en arrière.
28:50Et elle retient les becs quand ils sont en bout de course.
28:55La butée sert tout simplement à éviter que le bec de bord d'attaque
28:59aille au-delà de son déploiement maximum.
29:01Sans cette butée, il n'y aurait rien qui l'empêcherait de tomber.
29:11Les enquêteurs ont identifié le coupable.
29:13Ils savent qu'il ne provient pas d'un autre avion,
29:16contrairement à la lamelle qui était à l'origine du drame de Gonesse.
29:23Mais certaines questions restent pour l'instant sans réponse.
29:28La butée avait percé le réservoir.
29:30Mais il fallait comprendre comment ça avait pu arriver.
29:39Les enquêteurs épluchent les documents de l'avionneur
29:42pour se familiariser avec la butée du 737-800.
29:49Et ils vont de surprise en surprise.
29:51Ça s'est déjà produit.
29:54Et pas qu'une fois.
30:00À deux reprises déjà, cette pièce s'était détachée,
30:04entraînant des petites fuites.
30:06Mais c'était la première fois que ça déclenchait un incendie
30:09qui détruisait un avion.
30:12Dans ces deux cas, la butée avait percé le réservoir,
30:16tout comme sur le 737-800 de China Airlines.
30:19Boeing était au courant.
30:25L'inquiétude était telle que l'avionneur avait diffusé un bond de travail
30:29demandant qu'on consolide les butées sur les 737 dans le monde entier.
30:33La solution préconisée par Boeing,
30:40c'était d'enlever l'écrou de la pièce,
30:43d'appliquer un durcisseur adhésif sur le filetage
30:46et de revisser l'écrou pour qu'il tienne mieux.
30:53Est-ce que la modification a bien été faite sur cet avion ?
30:57Les enquêteurs passent au peigne fin les bonds de travail de Boeing.
31:00Si l'avion qui a brûlé à Okinawa n'avait jamais été réparé,
31:05cela pourrait expliquer l'accident.
31:07On a essayé de savoir à quand remontait la dernière intervention sur la butée.
31:14D'après les documents, elle avait eu lieu tout récemment.
31:20Cette pièce, la butée, avait été manipulée quelques semaines avant l'accident.
31:28Je ne comprends pas.
31:30A l'évidence, l'écrou est toujours vissé sur la butée.
31:36Le bond de travail semble donc avoir été suivi à la lettre.
31:40Dans ce cas, d'où vient le problème ?
31:45C'était la bizarrerie qu'il fallait élucider.
31:48L'examen de la butée commence aussitôt.
31:57Chacun des éléments qui la composent est observé sous toutes les coutures.
32:02Et finalement...
32:03On a compté les pièces.
32:09Et figurez-vous qu'il manquait une rondaise.
32:15Où est-elle ?
32:16L'absence de la rondelle qui aurait dû être sous l'écrou a-t-elle joué un rôle ?
32:22Cela semble improbable.
32:24Mais il est encore trop tôt pour rejeter cette hypothèse.
32:28Et pour en avoir la certitude, il faut mettre la main sur cette pièce.
32:31On s'est dit que la rondelle était peut-être tombée dans le réservoir.
32:37Mais ça n'était pas le cas.
32:40On a fouillé le reste de l'aile de fond en comble.
32:44Et on l'a trouvée dans le mécanisme du bord d'attaque.
32:49Toute seule.
32:54C'est bien elle.
32:56Cette découverte soulève une question déconcertante.
32:59L'écrou était là, vissée correctement, mais il n'y avait pas de rondelle.
33:07Dans ce cas, comment a-t-elle bien pu tomber ?
33:12L'écrou étant toujours sur le boulon, pourquoi ce qui était derrière s'est-il enlevé ?
33:19Cela paraît impossible.
33:21Pourtant, c'est bien ce qui se serait produit.
33:29Direction Taïwan et le siège de China Airlines.
33:38Les enquêteurs comptent faire toute la lumière sur ce mystère.
33:42Merci de votre aide.
33:44On a demandé aux techniciens de China Airlines de nous montrer comment ils faisaient l'entretien.
33:54Pouvez-vous me montrer comment vous avez modifié les butées ?
33:59Parfois, les registres d'entretien mentent.
34:02Ils disent que, selon un tel, l'intervention a été faite correctement.
34:06Mais pour en avoir le cœur net, il vaut mieux aller voir comment elles se passent.
34:12Un mécanicien montre comment il s'y est pris.
34:19Vous ne verrez pas grand-chose.
34:20L'intervention sur cette butée n'est pas évidente.
34:33Le mécanicien ne voit presque pas ce qu'il fait.
34:38Il doit y aller à tâtons, sentir la pièce avec ses doigts.
34:42On met de la colle et ensuite, on visse le boulon.
34:53Imaginez que vous êtes sous l'aile et que vous ne voyez pas ce que vous faites.
35:10Il est tombé.
35:12Mais c'est facile de le récupérer.
35:23La démonstration est éloquente.
35:26On fait comme ça.
35:29Merci.
35:30Ça a été très utile.
35:33Les mécaniciens pouvaient difficilement être sûrs que tout était bien en place.
35:42Le registre d'entretien indique que le bon de travail pour la réparation est le seul moment où les mécaniciens sont intervenus sur les butées.
35:51Il n'y a donc qu'une seule façon d'expliquer comment la rondelle s'est soi-disant détachée.
36:00En fait, elle est tombée lors de l'intervention à Taïwan.
36:04Elle a pu glisser entre les doigts du mécanicien.
36:12Elle a pu se coller sur l'écrou, mais tomber avant d'être vissée.
36:18Ça ou autre chose.
36:20Quoi qu'il en soit, la rondelle n'était pas à sa place.
36:22Mais l'enquête n'est pas terminée pour autant, car des interrogations subsistent.
36:39L'écrou était bien serré sur le boulon.
36:42Dans ce cas, comment la butée a-t-elle pu tomber ?
36:44Et comment se fait-il que cela ait entraîné la destruction d'un avion de 70 millions de dollars ?
37:03Bon, on va essayer sans la rondelle.
37:08Les enquêteurs testent la pièce suspecte pour évaluer l'effet de l'absence de rondelle.
37:14Sur cette butée, chaque élément remplit un rôle spécifique.
37:20S'il en manque un, ça devient problématique.
37:27Et là, nouvelle surprise.
37:34La petite rondelle est en fait le seul élément qui empêche la butée de tomber.
37:40Sans rondelle, ça tombe.
37:44L'écrou et le boulon étaient moins larges que l'orifice prévu pour la butée.
37:50Donc il fallait qu'il y ait une rondelle.
37:52Voici une butée intacte.
37:59J'enlève l'écrou.
38:03La rondelle.
38:06Je remets l'écrou comme le mécanicien.
38:10Et vous constatez que la butée ne sert plus à rien.
38:13Qu'elle se défait extrêmement facilement.
38:22Les enquêteurs savent maintenant ce qui s'est passé.
38:26Désormais, il ne leur reste plus qu'à comprendre comment la butée a perforé le réservoir de carburant.
38:31Il soupçonne un problème dans la conception du mécanisme des becs.
38:39Les ingénieurs qui mettent au point les avions font une utilisation optimale de l'espace.
38:45Pour concevoir le bec de bord d'attaque, ils ont prévu un logement spécial.
38:49C'est justement dans cet espace que coulisse le rail mobile.
38:56C'est un vide qui empiète sur le réservoir de carburant et dans lequel coulisse le mécanisme qui actionne les becs.
39:09Or, ce logement est juste assez large pour le rail.
39:15Qu'un objet métallique quelconque se glisse dans cet espace exigu,
39:18et c'est l'accident assuré.
39:22Non seulement la butée fonctionnerait mal, mais ce serait dangereux.
39:36China Airlines vol 120.
39:40157 passagers, 8 membres d'équipage.
39:43Les enquêteurs pensent avoir reconstitué l'enchaînement des événements
39:48qui ont conduit à l'incendie du 737 à l'aéroport d'Okinawa.
39:53Le drame se noue quelques semaines avant l'accident,
40:01lors d'une réparation mal faite.
40:07L'absence d'une banale rondelle va s'avérer fatale,
40:11car une petite butée va finir par tomber.
40:15Elle n'était pas prévue pour ça,
40:19mais c'est la rondelle qui maintenait la butée.
40:28Six semaines après la réparation.
40:31Merci d'écouter les consignes en vue de l'atterrissage.
40:34Comme prévu, lors de la descente vers Okinawa,
40:39les pilotes déploient les volets et les becs.
40:46À l'intérieur de l'aile droite,
40:48la butée, desserrée, ne tient presque plus.
40:54Et quand les roues touchent le sol,
40:57la secousse suffit à la faire tomber.
40:59Rentrez les volets.
41:03Quand l'équipage rentre les becs et les volets,
41:06le puissant système hydraulique
41:08fait coulisser le rail mobile en arrière dans son logement.
41:13Mais la butée fait désormais obstacle.
41:17Le rail la pousse jusqu'au fond du logement,
41:19ce qui a pour effet de perforer le réservoir de carburant.
41:22La fuite est venue d'un trou dans le réservoir.
41:33Et il y avait des milliers de litres de carburant.
41:37Au roulage, l'échappement du réacteur
41:40est suffisamment puissant
41:41pour disperser le carburant qui fuit.
41:44Ce qui l'empêche de couler sur la tuyère
41:46ou les freins brûlants.
41:47Checklist après atterrissage.
41:48Mais une fois au poste de stationnement
41:54et les moteurs coupés,
41:56tout change.
41:58Démarreur moteur.
42:00Démarreur coupé.
42:03Le carburant se met à goûter
42:05sur la tuyère surchauffée.
42:11Qu'est-ce qui se passe ?
42:14Aussitôt, le kérosène prend feu.
42:16L'incendie se propage à toute vitesse.
42:20Le carburant brûle très bien
42:22et ça explose comme une bombe.
42:25Restez calme.
42:27Le professionnalisme du PNC
42:29permet aux 157 passagers
42:31d'évacuer en seulement 1 minute 42 secondes.
42:40Les enquêteurs connaissent maintenant
42:42la cause de l'incendie de l'aéroport Nahar.
42:46C'est la réparation demandée
42:49qui a provoqué l'incendie.
42:55Paradoxalement,
42:56alors que la maintenance effectuée à Taïwan
42:58devait empêcher des accidents,
43:00elle était en grande partie responsable
43:02de celui-ci.
43:03En matière de conséquences involontaires,
43:09c'est un cas d'école.
43:10Le but était de régler un problème
43:12et personne n'avait jamais pensé
43:14qu'à chaque manipulation de cette pièce à l'entretien,
43:16il y avait un risque.
43:21Suite à l'incendie d'Okinawa,
43:23les autorités de l'aviation civile à travers le monde
43:25ont réclamé une inspection de l'ensemble des 737.
43:28Rien qu'aux Etats-Unis,
43:3121 appareils souffraient du même défaut
43:33que celui de China Airlines
43:34et présentaient le même risque d'incendie.
43:37Boeing a immédiatement pris des mesures.
43:40Il a fait modifier la butée
43:41et s'est assuré que la pièce ainsi améliorée
43:43était bien installée sur chaque avion.
43:46Boeing a fait les changements qui s'imposaient
43:48pour éviter que cet accident ne se répète.
43:50Régler le problème a pris un peu de temps,
43:53comme toujours,
43:54mais l'avionneur a fait ce qu'il fallait.
43:55l'avionneur a fait ce que j'ai été obligés de faire.
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